高通量血液透析治疗终末期肾脏疾病的疗效及对患者心脏功能的影响

黄晓华 陈运转

【摘要】 目的 探究高通量血液透析（HFHD）治疗终末期肾脏疾病（ESRD）的疗效及对患者心脏功能的影响。方法 选取2015年1月～2016年12月间收治的124例ESRD患者作为受试对象，按照入院顺序随机分为HFHD组与对照组各62例。HFHD組患者予以HFHD疗法，对照组则实施常规血液透析（HD）治疗。比较治疗前及治疗6个月后两组患者血清小分子毒素[肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）]、血清中大分子毒素[β2-微球蛋白（β2-MG）、全段甲状旁腺激素（iPTH）]、心脏功能[左室射血分数（LVEF）、左室舒张早期及晚期血流峰值比（E/A）]水平变化，分析治疗后6个月时两组患者生存率的差异。结果 治疗6个月后，两组患者生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者血清小分子毒素水平较治疗前显著下降（P<0.01），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;HFHD组患者血清中大分子毒素水平较治疗前显著下降，且明显低于对照组（P<0.01）;HFHD组患者LVEF及E/A水平较治疗前均显著上升，且明显高于对照组（P<0.01）。结论 HFHD治疗ESRD可取得较理想的治疗效果，且有利于改善心脏功能。

【关键词】 高通量血液透析;终末期肾脏疾病;心脏功能

中图分类号：R692 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.009

目前肾移植是救治终末期肾病（ESRD）患者最有效彻底的方法，然而受治疗费用高昂、供体极度缺乏等因素的限制，其难以普及推广，故越来越多患者通过血液透析（HD）的方式维持生命。多项研究表明，HD能在很大程度上减轻肾脏负担，因而肾脏因素并非ESRD患者死亡的最主要原因，相反，有60%左右长期实施HD的患者死于心血管疾病（CVD）[1]。因此改善HD机制，对延长ESRD患者寿命极为关键。高通量血液透析（HFHD）能有效清除血液中大分子毒素，减少血膜反应发生，明显提升患者远期生存率[2]。对此，本研究采用HFHD治疗ESRD患者以观察其治疗效果及对患者心功能的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月～2016年12月间我院收治的124例ESRD患者为受试对象，按照入院顺序随机分为HFHD组与对照组，各62例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

①符合ESRD相关诊断标准者[3];②年龄为30～75岁者;③符合相关治疗适应证且予血液透析治疗者;④预测生存时间≥6个月者。

1.3 排除标准

①2个月内发生过心血管事件者;②有脏器疾病、严重感染、恶性肿瘤等合并症者;③存在重度精神障碍者;④治疗途中转肾移植手术或中断治疗者;⑤妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法

所有患者均采用碳酸氢盐透析液，并在透析前静脉注射低分子肝素钙抗凝，并实施相应的低盐、低磷的优质蛋白饮食调整，根据实际情况施以铁剂、红细胞生成素、降压药物等辅助治疗[3]。HFHD组实施HFHD疗法：采用膜面积为1.4 m2的FX60聚砜膜透析器（Fresenius公司，德国），超滤系数（Kuf）为35 mL·h-1·mmHg-1。对照组则予以常规HD治疗：采用等膜面积德朗B-16p透析器[贝恩医疗设备（广州）有限公司]，Kuf为16 mL·h-1·mmHg-1。两组均采用4008S型血液透析机（Fresenius公司，德国），设置血流速度为250～300 mL/min，透析液流速为500 mL/min，每次透析4 h，每周透析3次，持续治疗6个月观察疗效。

1.5 检测方法

于治疗前对患者进行空腹静脉采血，治疗6个月后的患者采血则调慢血泵转速到40 mL/min左右，3 min后于透析回路动脉端采血;血样送检后经过2 h凝血反应，在3000 r/min下离心10 min，提取上层血清于-70℃冰箱保存待测;采用CA2000型全自动生化分析仪（长春光机）检测血清肌酐（SCr）及尿素氮（BUN）水平;采用人β2-微球蛋白（β2-MG）酶联免疫吸附法试剂盒（上海美旋）测定血清β2-MG水平;采用人全段甲状旁腺激素（iPTH）酶联免疫吸附法试剂盒（上海雅吉）测定血清iPTH水平;采用Acuson S2000型彩色多普勒超声诊断仪（Siemens，德国）检测患者左室射血分数（LVEF）及左室舒张早期及晚期血流峰值比（E/A）。

1.6 观察指标

比较治疗前及治疗6个月后两组患者血清小分子毒素（SCr、BUN）、血清中大分子毒素（β2-MG、iPTH）、心脏功能（LVEF、E/A）水平变化，分析治疗后6个月时两组患者生存率的差异。

1.7 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 生存率比较

治疗6个月后，HFHD组患者生存率为100.00%（62/62），对照组患者生存率为96.77%（60/62），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.508，P=0.476）。

2.2 血清毒素水平比较

治疗6个月后，两组患者血清小分子毒素水平较治疗前均显著下降（P<0.01），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;HFHD组患者血清中大分子毒素水平较治疗前均显著下降，且明显低于对照组（P<0.01）。见表2。

2.3 心脏功能比较

治疗6个月后，HFHD组患者LVEF及E/A水平较治疗前均有显著上升，且明显高于对照组（P<0.01）。见表3。

3 讨论

ESRD通常为不可逆转型肾脏疾病，致病因素较为复杂，且由于肾功能障碍致使机体代谢的毒素无法排出体外，导致内环境稳态失衡，因而将连带全身多个系统受到损害。HD是疗效仅次于肾移植手术的肾脏替代疗法，凭借溶质能自发地由高浓度向低浓度弥散的特质，清除血液中潴留的毒素，从而缓解ESRD症状，以维持患者生命。HFHD是在常规HD疗法上发展出来的透析方法，主要通过高通透性生物膜弥散与吸附两种方式，提升透析效率及治疗效果。

相关研究表明，ESRD患者体内毒素可根据分子量大小分为以SCr、BUN、血钾（K+）、血磷（P3+）为代表的小分子毒素，以及以β2-MG、iPTH、瘦素（LEP）为代表的中大分子毒素[4];其中小分子毒素长期作用将产生急性肾损伤（AKI）及急性重症胰腺炎（SAP），而中大分子毒素长期作用则会加重ESRD病情，同时引起微炎症反应造成心肌损伤。本研究结果显示，两组患者治疗后小分子毒素均得到有效清除，而仅HFHD组大分子毒素清除效果显著，这表明HFHD与常规HD均能通过弥散作用除去患者血液中潴留的小分子毒素，但HFHD还能大量清除中大分子毒素，猜测可能与HFHD采用的合成生物膜具有更大的透过孔径、更大的超滤量、更强的膜吸附性有关。有学者认为，HFHD能通过提升透析效率规避常规HD可能产生的血膜反应及血液氧化应激反应[5]，有利于降低治疗风险。

有研究指出，iPTH可加重心肌细胞纤维化程度[6]，促进心肌细胞与血管内皮细胞钙化，协同β2-MG在血液中发生淀粉样变性，损害冠状动脉结构，并加重心肌负荷。此外，中大分子毒素潴留还将导致氧化应激反应及微炎症反应的发生，不仅能促使巨噬细胞活化、增殖，还能加快炎症因子表达，加重机体代谢负担，形成恶性循环恶化病情。另外，其还可诱使心血管发生粥样硬化，增加心血管不良事件发生概率，因而中大分子毒素潴留是导致ESRD并发心脏功能减退的主要原因之一。本研究中，经过HFHD治疗的患者心脏功能得到显著改善，提示HFHD可有效清除血液中的中大分子毒素，有利于减轻心肌细胞受累。涂晓文等[7]认为，ESRD患者由于肾脏合成促红细胞生成素（EPO）不足，因而伴随产生的肾性贫血也将导致心肌缺血、缺氧而功能减退，而HFHD可有效缓解ESRD症状，一定程度恢复肾脏功能，减轻贫血症状，从而纠正心肌代谢异常，对疾病转归有利。

综上所述，HFHD可有效全面清除ESRD患者血液中各类毒素，缓解心肌细胞受累，对改善心脏功能及肾病转归有利。

参 考 文 献

[1] 王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科學技术出版社，2010：802-812.

[2] 潘碧霞，刘国辉，郑东文，等.高通量血液透析在终末期肾脏病患者中的应用价值[J].医学临床研究，2014，31（8）：1478-1481.

[3] 蒋红利.血液净化手册（临床诊疗丛书）[M].北京：科学出版社，2008：42-65.

[4] 唐 玲，邓晓风，代 青，等.高通量血液透析对尿毒症患者心肌损伤标志物和心功能指标的影响[J].中华危重病急救医学，2017，29（6）：547-550.

[5] 宋张红，于为民.高通量血液透析对终末期肾病患者炎症介质及心脏功能的影响[J].中国医药，2013，8（s1）：26-28.

[6] 刘 军，徐建伟，刘雪梅.高通量血液透析对维持性血液透析患者心功能的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16（5）：433-435.

[7] 涂晓文，王 欢，赵雯雯，等.高通量血液透析对维持性血液透析患者左心室结构和功能的影响[J].武警医学，2014，25（8）：793-796.