颏下岛状皮瓣在修复面颊部皮肤癌术后大面积缺损中的应用
2018-03-04
(山西省肿瘤医院 山西省第三人民医院，山西 太原 030013)
面颊部皮肤癌是头颈部常见的恶性肿瘤，临床表现为面颊部皮肤溃烂，浸润性生长，有的患者就诊时已是局部晚期。为了彻底切除肿瘤，需行广泛的面颊部组织切除，术后会遗留面颊部大面积皮肤及软组织缺损。山西省肿瘤医院自2011年采用颏下岛状皮瓣修复面颊部皮肤癌术后大面积缺损11例，取得了满意效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择山西省肿瘤医院2011年1月～2018年1月面颊部皮肤癌11例，年龄42～78岁。男8例，女3例。均排除颈部淋巴结转移。病理类型：鳞状细胞癌9例，基底细胞癌2例。其中3例为外院手术后复发，2例为外院放疗后复发，1例为外院激光治疗后复发，其余5例为初治患者。
1.2 方法
所有患者均行面颊部皮肤癌扩大切除术，术中同时行颏下岛状皮瓣修复术后大面积皮肤及软组织缺损。患者取仰卧位，全麻下行面颊部皮肤癌扩大切除，然后根据术中面颊部缺损的大小，在同侧制备相应大小的颏下岛状皮瓣修复面颊部缺损。术腔放置硅胶引流管行负压引流。所有患者术中以1～1.5 cm为安全界切除面颊部皮肤癌，强调肿瘤的立体切除，不仅注意肿瘤的四周安全界，更注意肿瘤切除的深度安全界要足够。
颏下岛状皮瓣制备方法：颏下动脉是颏下岛状皮瓣的供血血管，是面动脉的分支。颏下动脉自面动脉发出后，向前走行于颌下腺和下颌骨之间，位于下颌舌骨肌浅面及穿行于二腹肌前腹深面，于其内侧穿出深筋膜入皮下。回流静脉是伴行的颏下静脉，汇入面静脉。根据面颊部缺损的大小设计颏下岛状皮瓣切取范围，切开皮肤直达颈阔肌深面，由远及近，在下颌舌骨肌表面分离皮瓣，将同侧二腹肌前腹前端切断保留在皮瓣内。在下颌骨下缘解剖并保护面神经下颌缘支，切断并结扎面动静脉远心端，将颌下腺导管切断结扎，颌下腺与皮瓣一同掀起至面动脉和面静脉处，增加颏下岛状皮瓣旋转自由度。将皮瓣转移到面颊部缺损处，与面颊部缺损边缘间断缝合,修复面颊部大面积皮肤及软组织缺损。研究中切取的颏下岛状皮瓣大小为4 cm×6 cm～5 cm×8 cm。见图1、2。
图1 颏下岛状皮瓣切口设计
图2 制备颏下岛状皮瓣
2 结果
术后11例患者颏下岛状皮瓣全部成活，面颊部外形修复满意。其中2例外院放疗后复发患者术后面颊部出现切口裂开，考虑与放疗后面颊部伤口不易愈合有关，用油纱条换药一个月后愈合。
全部患者随访8～60个月，有1例面颊部基底细胞癌外院手术后复发患者二次手术，颏下岛状皮瓣修复术后1年局部复发，患者转诊于中国医学科学院肿瘤医院行面颊部洞穿切除，胸大肌及前臂皮瓣联合修复，随访36个月未见复发及转移。其余10例患者(90.9%)未见复发及转移。
3 讨论
1993年，Martin等[1]首先报道了颏下动脉带蒂皮瓣在头颈重建中的应用，认为该皮瓣可用作皮瓣、肌皮瓣和骨皮瓣等来修复口周、口内和面部缺损。此后国内很多医院开展颏下岛状皮瓣手术。近些年来，颏下岛状皮瓣在口腔颌面部肿瘤及下咽癌术后缺损修复中取得了较好疗效和广泛应用，目前已成为修复头颈部缺损的重要皮瓣之一[2]。
国内外许多学者对颏下岛状皮瓣进行了应用解剖学及头颈肿瘤术后临床修复方面的研究。研究发现颏下岛状皮瓣是以颏下动静脉为蒂的轴型皮瓣。颏下动脉是面动脉比较恒定的分支，其出现率为100%[3]。颏下动脉走向较为恒定，多数位于二腹肌前腹的深面，笔者团队在制备颏下岛状皮瓣时将二腹肌前腹前端切断保留在皮瓣内，有利于颏下岛状皮瓣的成活。笔者团队在2011年刚开始形制备颏下岛状皮瓣时，为避免损伤颏下血管，不解剖颏下血管，保留颌下腺。现在随着手术经验的积累，制备颏下岛状皮瓣时，解剖出颏下血管，切除颌下腺及颌下肿大淋巴结，皮瓣蒂部仅有血管，旋转自由度更大，可以用来修复硬腭缺损。另外，颏下静脉有时变异较大，可以直接汇入颈外静脉，在制备颏下岛状皮瓣时不仅要注意保护面静脉及颈内静脉，还要注意保护颈外静脉，防止皮瓣静脉回流障碍，发生皮瓣坏死。
有研究发现，对头颈部术前进行50Gy剂量放疗后取患者颏下岛状皮瓣作为术中缺损同期修复材料，颏下岛状皮瓣能有效成活[4]。本组2例为面颊部皮肤癌外院放疗后复发患者，但放疗剂量不详，颈部没有放疗史，术后颏下岛状皮瓣成活，但面颊部出现切口裂开，考虑与放疗后面颊部伤口不易愈合有关，用油纱条换药1个月后愈合。1例为面颊部皮肤癌外院激光治疗后复发患者，病理为基底细胞癌，术中见瘤体复发后浸润深达肌层，说明面颊部皮肤癌选择激光治疗作为治疗手段的疗效有待商榷，建议面颊部皮肤癌激光治疗后尽快二次手术扩大切除，减少面颊部皮肤癌复发。
如何选择修复材料修复面颊部皮肤癌术后面颊部大面积皮肤及软组织缺损，应根据术后缺损的受区条件及修复材料的特点来选择，还要依靠术者熟练的手术技巧及临床经验。术区植皮适合于面颊部大面积皮肤及软组织缺损，但不能用于面颊部放疗后患者，术区植皮局部塌陷明显，面颊部外观及功能影响大。游离前臂皮瓣或股前外侧皮瓣适合于面颊部大面积皮肤及软组织缺损，但要求术者有熟练的显微血管吻合技术，手术时间较长，有一定的普及难度。颏下岛状皮瓣邻近面颊部皮肤癌术后缺损受区，转移方便，颏下血管恒定，抗感染能力强，供瓣区可以直接拉拢缝合，瘢痕隐蔽不明显，皮瓣色泽与面颊部相似，外形及功能优于其他常用的修复方法，适合面颊部皮肤癌术后面颊部大面积皮肤及软组织缺损修复。本组11例患者颏下岛状皮瓣全部成活，面颊部外形修复满意。修复面颊部皮肤癌术后大面积缺损，颏下岛状皮瓣具有位置邻近、安全、简便(无需吻合血管)、成功率高等优点，是适宜的面颊部缺损修复材料，值得临床推广。
