临床医生电子病历误用分析

熊均平，刘喜民

（漯河医学高等专科学校，河南 漯河 462002）

随着信息技术和医疗卫生事业的发展，电子病历（EMR）在全国各级医院得以普遍应用。电子病历具有规范、快捷、易保存、易修改、易检索等优势，有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，提升医疗服务质量和紧急医疗救治能力[1]，在医疗、教学、科研等方面发挥着重要作用。电子病历将临床医生从传统的花费较多时间和精力书写纸质病历的模式中解放出来，节省了工作时间，提高了工作效率，对临床医疗工作产生了积极影响。但是，我们发现，临床医生在电子病历使用过程中，存在许多错误行为，增加了医疗隐患，现分析如下。

1 常见的电子病历误用现象

1.1 一般项目错乱

医院推行的电子病历系统，为临床医生提供了通用格式和模板。这些模板规定了病历一般项目的格式和内容，包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、身份证号、籍贯、现住址、工作单位、联系电话、入院时间等，要求临床医生逐一准确记录。一般项目是病历的基本资料，对检查、治疗、转诊、保险报销、出院后跟踪随访等十分重要。然而，临床上有不少医生对此却不以为然，常常将某一病历作为模板稍做修改，经常出现姓名张冠李戴、性别和年龄错误，甚至连职业、婚姻状况、现住址、联系电话等信息都没有更改；有时会出现病历首页的一般项目和其后的记录、检查单不一致的情况。这些低级错误不仅导致医疗工作混乱，还会给诊疗工作增加不必要的麻烦。有报道称，有的电子病历甚至出现同一病人转科日期早于入院日期的现象[2]。

1.2 病情描述失真

电子病历系统的基本功能之一是可以按照模板格式导入文字，并对文字进行复制、粘贴。这就给临床医生创造了一个“投机取巧”的机会，不少临床医生或因为工作繁忙、精力有限，或因懒惰、不负责任，将病史、体格检查内容和实验室检查结果直接用模板导入，没有详细真实地记录，导致病情描述失真，甚至出现与病人真实病情相去甚远的情况。如，同样几例被诊断为“冠心病、心律失常伴心衰”的病人，其发病原因、症状、临床表现和病情变化是有较大差异的，复制、粘贴同一例相同诊断的病人资料显然是错误的。

电子病历系统的某些便捷功能，在一定程度上助长了临床医生的惰性心理。有的临床医生不愿认真记录病人病情变化、各级医师查房记录、辅助检查结果分析、治疗方案及治疗的反应等，只是照抄其他病历，造成多份病历病程记录内容一致或雷同。

1.3 医嘱使用失当

电子病历系统的另一个重要功能是可以事先设定“医嘱套餐”，即针对同一类疾病，无论长期医嘱还是临时医嘱均可事先设定一个通用的医嘱内容，方便临床医生使用。这确实让临床医生节约了下医嘱的时间。但问题是，同一诊断的不同病人，治疗方案是有差别的，临床医生还应在“套餐”的基础上结合病人病情对医嘱进行调整。然而有的临床医生却机械使用“套餐”，不调整或不及时调整，影响了医嘱的科学性和时效性，进而影响治疗效果。

1.4 ID号使用失范

医院会为具有相关资质的临床医生设置ID号，密码由个人设置、保管，专号专用，不能向他人透露。这是基于对病历资料严肃性、保密性的考虑。有些临床医生没有认识到病历的重要性，经常把ID号告诉进修医生或实习生，目的是让其帮自己完成病历记录。这样做，不仅会增加病历内容错误的几率，还增加了病历资料失密的隐患。

2 电子病历误用隐患分析

新医改明确提出，以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设。电子病历是医院信息系统的核心，是医疗机构开展临床工作的重要支撑系统，在一定程度上降低了临床医生的工作强度、提高了工作效率，但由于临床医生对电子病历的误用，可能产生以下隐患。

2.1 增加医疗纠纷风险

现阶段，医患关系紧张、医疗纠纷频发是不争的事实。临床医生应努力改善医患关系，尽量避免医疗纠纷的发生。然而，上述电子病历误用现象显然会增加医疗纠纷风险，影响医生在病人心目中的形象，使病人对治疗方案、措施和效果产生怀疑，对医生医疗技术不信任，进而引发医疗纠纷。病历一般项目和记录内容的不一致、不准确，还会让病人在享受医疗保险、工伤保险等国家政策时遇到麻烦，引发其他纠纷。

2.2 影响医疗质量

电子病历使用中的误用现象暴露出临床医生工作责任心、工作态度和作风存在的问题。一名合格的临床医生应在病历书写、诊断、治疗的每个环节，都严谨认真，为病人负责，追求最佳治疗效果。但电子病历使用过程中出现的问题具有普遍性，会影响疾病诊治，难以保证医疗质量，势必影响病人健康，给医院形象和效益带来损失。

电子病历提供的通用模板使临床医生在书写电子病历时，思维会不由自主地变成如何根据模板内容进行文字增减，思维的广度和深度被局限，缺乏对病人病情系统、整体的认识，导致思维僵化[3]，独立分析问题能力缺失[4]，对于年轻医生的成长十分不利。久而久之，会影响临床医生医疗服务能力的提高，影响医院声誉和经济效益。

2.3 影响病历使用价值

电子病历是依托信息技术对门诊、住院病人或保健对象临床诊疗和指导干预等医疗服务过程真实而全面的记录，是居民健康档案的主要信息来源，具有科研、教学、法律等层面的重要价值。不合格的电子病历无疑会降低病历质量，影响病历利用价值。如果根据这些问题病历进行相关研究，则可能导致问题误判、结论不科学甚至错乱，对工作规划和决策产生误导。

3 策略

（1）加强相关制度建设。包括制定电子病历书写责任制度、电子病历质量考核奖惩制度等；按照《电子病历基本规范》，建立电子病历编写录入质量标准、评定标准；将电子病历质量与个人绩效、年终考评、职称晋升挂钩。（2）加强电子病历质量管理和监督。把电子病历纳入医院质量考评体系，依照有关考核标准，组织专人对电子病历进行定期或不定期考评，可以采取网上即时检查与终末病历质量检查相结合的办法，对电子病历书写过程、结果进行检查和监督[5]。对不合格病历限期改正；对随意篡改、弄虚作假者，一经查实，必须严惩。（3）加强电子病历安全防护。利用计算机信息技术对电子病历的查阅、输入、修改和使用进行分级授权，保护病人隐私，保证电子病历的保密性、完整性、可用性、真实性和合法性。（4）加强临床医生培训。经常开展医疗法规培训和医德医风建设，增强临床医生法律意识和责任意识，让临床医生明确电子病历的重要性，认真、正确书写电子病历。