膀胱腰大肌悬吊加膀胱瓣输尿管成型术在长段输尿管撕脱中的应用并文献复习

白大应 刘杰 严映敏 李柱仕 张忠军

1四川省资阳市人民医院泌尿外科 641300 四川资阳

2014年版《中国泌尿外科疾病诊疗指南》将输尿管镜作为治疗大于1 cm输尿管结石的首选术式之一[1]。但输尿管镜治疗输尿管结石时也有血尿、输尿管黏膜损伤、发热、尿源性脓毒血症、输尿管穿孔甚至是输尿管性撕脱伤等并发症。其中以输尿管撕脱伤最为严重。我们2008年6月～2017年9月共行输尿管镜手术1 053例，其中共发生高位输尿管撕脱性损伤2例，结合文献复习报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

例1，女，68岁。于2009年5月因左侧输尿管上段结石伴左肾重度积水入院，术前造影发现患侧输尿管扭曲，在腰麻下用Wolf(F8/9.8)输尿管镜进镜，见下端输尿管较狭窄，扩张后进镜阻力明显，于近结石输尿管扭曲处用力后阻力感突然消失，立即后撤输尿管镜，稍感阻力，随后阻力消失，退出输尿管镜至输尿管开口后见输尿管开口丢失，膀胱内见输尿管。立即改全麻开放探查：术中探查见输尿管两端完全性撕脱，近端位于UPJ下方约4 cm处，远端位于输尿管膀胱交界处，留置F6双J管后行撕脱输尿管原位再吻合及大网膜包裹术。

例2，女，57岁。于2017年6月以左侧输尿管上段结石伴左肾中度积水入院，在全麻下用Wolf(F8/9.8)输尿管镜进镜，发现结石段输尿管较狭窄，结石段多发息肉，扩张后进镜有一定阻力，予钬激光击碎结石，后撤输尿管镜时稍感阻力，随即阻力消失，退出输尿管后见部分输尿管脱套于输尿管镜体，考虑输尿管撕脱。立即取左侧腰部垫高平卧位，行开放探查术，术中见输尿管两端完全性撕脱，近端位于UPJ下方约3.5 cm处，残端血液循环良好，远端位于输尿管膀胱交界处处，输尿管缺损约18 cm，游离左肾使之下移，然后游离膀胱，从膀胱右侧壁近右侧输尿管开口处开始斜行取膀胱瓣，基底与膀胱瓣长段之比为1∶3，使用F8一次性尿管作支架，用4-0可吸收线间断缝合将膀胱瓣卷曲成管备用，将左侧膀胱顶与左侧腰大肌悬吊后，见膀胱瓣管与上段输尿管可相互自然重叠约1 cm，提示吻合无张力，置入F6双J管后，将残余输尿管上段与膀胱瓣吻合，吻合完毕，见吻合处无张力，血液循环良好。术后3个月经膀胱镜拔除双J管。

2 结果

例1行撕脱输尿管原位再吻合及大网膜包裹术，患者术后反复漏尿、感染，肾功能逐渐丧失，于术后3个月行肾切除术，术中发现输尿管大部分瘢痕化，部分坏死。

例2行膀胱腰大肌悬吊加膀胱瓣输尿管成型术患者术后早期恢复良好，无漏尿、感染等并发症，术后3个月拔出双J管，随访 3～12个月，随访内容包括静脉肾盂造影，肾功能，泌尿系彩超均提示患侧肾显影良好，肾积水较术前明显减轻，无腰痛，吻合口狭窄、肾萎缩等并发症。

3 讨论

输尿管镜手术具有手术创伤小，治疗时间短，恢复快，患者接受度高等优点。但也易出现相关并发症，包括输尿管穿孔、输尿管黏膜损伤、结石残留、血尿、感染、肾绞痛、后期输尿管狭窄以及严重并发症，如尿源性脓毒血症，输尿管撕脱等。目前文献报道输尿管镜并发症发生率为5%～9%，较为严重的并发症发生率0.6%～1.0%[2]。随着设备的更新及手术人员手术方法的改进，输尿管镜手术并发症发生率在逐渐下降。就如何避免输尿管镜并发症发生已有文献[3]报道，如改良输尿管镜进镜方法：先插入安全导丝，然后插入引导导丝，从两根导丝之间进镜。可有效减少输尿管开口处损伤。操作时严格遵循“导丝引导，见腔进镜，无腔退镜，进退结合”的原则可有效避免输尿管穿孔的发生。

2007年国内方克伟等[4]报道1 100例患者发生输尿管撕脱伤2例(0.2%)。刘修恒等[5]报道2 280例患者发生输尿管撕脱3例(0.15%)。2011年杨后猛等[6]报道1 290例患者发生输尿管撕脱2例(0.16%)。我们共行1 053例输尿管镜手术，发生输尿管撕脱2例(0.2%)，与文献报道发生率类似。输尿管撕脱的原因包括人为因素，输尿管因素，以及麻醉、手术设备等因素。人为因素包括术者经验不足导致手术时间过长、术中操作不当或失误；输尿管因素包括输尿管狭窄、水肿、脆性增加，多发息肉形成、输尿管扭曲成输尿管痉挛等；麻醉及手术设备因素包括麻醉深度不够、平面不够、手术设备落后、手术视野不清晰等。总结我院发生输尿管撕脱的2例患者，例1患者发生输尿管撕脱的主要原因为麻醉方式选择不当、手术经验不足、手术时间过长以及输尿管狭窄。例2患者发生输尿管撕脱的原因主要是多发息肉及输尿管狭窄。

输尿管撕脱不论对于医生还是患者来说，其后果往往是灾难性的，因此手术修复十分重要。修复的目的在于恢复输尿管连续性，避免因输尿管梗阻导致肾功能丢失。对于输尿管撕脱的处理，早在2004年国内李逊、曾国华等[7]提出，距输尿管口黏膜撕脱小于3 cm时，置入双J管引流10～12周，加强抗感染治疗，必要时二期扩张输尿管。当距下段输尿管开口撕脱3～7 cm时，可以一期行输尿管膀胱再植，膀胱瓣管输尿管吻合或肾脏游离下移输尿管膀胱吻合术。输尿管黏膜或全层撕脱大于7 cm时，推荐作肠管代输尿管术或者自体肾移植。但是对于大多数基层医院来说，长段输尿管撕脱伤自体肾移植技术难度高，往往需要转往上级医疗机构治疗，患者接受程度低，临床应用并不广泛。肠代输尿管技术成熟，但需较充分的肠道准备，通常要先行患侧肾脏造瘘，二期行肠道替代输尿管手术，而且文献报道肠管代输尿管近远期并发症较多[8, 9]，有文献报道使用人造输尿管替代撕脱输尿管，但目前仍处于实验研究阶段，未应用于临床[10]。

早在100多年前，Boari就提出膀胱肌瓣输尿管成型术(Boari肌瓣)修补下段输尿管缺损概念，并在犬身体上成功实施[11]。由于膀胱的血液供应为网状结构，血液循环丰富，利用膀胱翻瓣替代缺损输尿管易于成活，膀胱瓣组织结构与输尿管组织结构同源，不存在组织相容性问题。相较回肠代输尿管手术来说，可有效避免肠粘连，肠梗阻，肠道黏液分泌导致反复泌尿系梗阻，感染，吻合口狭窄，高氯性酸中毒最终导致肾功能损害等并发症。Boari肌瓣可用于处理输尿管长缺损(10～15 cm)。2010年肖宁等[12]报道17例输尿管缺损 8～13 cm患者，采用膀胱肌瓣输尿管成型术治疗输尿管缺损，随访3个月～1年，7例超声肾积水消失，4例仅有轻度肾积水，2例分别为中度和重度肾积水并输尿管扩张 ，但经静脉肾盂造影检查无明显梗阻。2017年魏海彬等[13]报道4例高位输尿管撕脱伤患者行腹腔镜下膀胱翻瓣成形术，均获得成功，术后随访肾积水及肾功能未见明显变化。结合上述文献及我们的经验，建议如出现输尿管撕脱，即刻手术处理有利于寻找输尿管残端并充分利用上端残留输尿管，术中根据输尿管缺损程度预先确定膀胱肌瓣切取位置，充分利用对侧甚至S形膀胱肌瓣以提高膀胱瓣长度。对于膀胱瓣如何裁剪，2017年熊云鹤，杨嗣星[14]总结大量文献后提出，膀胱肌瓣要求长与基底比不超过2～3∶1；可作上窄下宽的梯形皮瓣，膀胱壁不宜过多游离，尽量确保膀胱肌瓣的血液供应。我们裁剪的膀胱瓣长度与基底之比为3∶1，膀胱肌瓣循环良好，建议采用F8一次性尿管作内支撑，4-0可吸收线缝合制作膀胱瓣管；形成的膀胱瓣管与输尿管残端要求自然重叠1～2 cm，确保无张力吻合；吻合时更换为F6双J管内引流；我们建议常规行腰大肌膀胱顶悬吊，可有效减少所需膀胱瓣管长度，并有利于确保无张力吻合。如果膀胱瓣长度不够，吻合有张力，也可游离患侧肾脏肾周脂肪将患肾下降，一般可增加4～5 cm 的输尿管长度[15]。使用带蒂的大网膜覆盖往往可有效改善输尿管的血液供应，加快输尿管周渗液的吸收，并可有效降低输尿管缺血坏死及瘢痕化风险。结合文献及我们自身经验，我们认为膀胱腰大肌悬吊加膀胱瓣输尿管成型术是一种安全有效地治疗长段输尿管撕脱患者的方法，值得在即期长段输尿管撕脱病例中推广应用。