精索静脉曲张显微外科与腹腔镜治疗的疗效比较

尹伟强 周均洪 唐炎权 卢运田 廖芝健

1江门五邑中医院泌尿外科 529031 广东江门

精索静脉曲张(varicocele, VC)是继发性不育症的常见病因[1]。目前治疗VC的首选方法是施行手术，而手术方式主要是精索内静脉结扎术、栓塞术或者分流术[2〗。但每种手术都会出现一些并发症，如精索静脉曲张复发、鞘膜积液或睾丸萎缩等。我们2011年9月～2014年3月共收治87例精索静脉曲张患者，其中47例行显微外科腹股沟管外环口下精索静脉结扎术，40例行腹腔镜下精索血管集束结扎术，收集并记录患者手术时间、术后住院天数、术后复发情况、术后并发症发生情况、术前精液常规及术后6个月的精液常规，对两组资料数据进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

87例患者的VC程度均为Ⅱ～Ⅲ度，经临床诊断均为男性不育合并VC。按治疗方法分为两组，其中显微外科腹股沟管外环口下精索静脉结扎术组(A组)47例，年龄21～43岁，平均32.1岁。双侧9例，左侧38例。腹腔镜下精索血管集束状结扎术组(B组)40例，年龄22～38岁，平均29.7岁。双侧6例，左侧34例。均随访至术后6个月。记录手术时间、术后住院天数及术后恢复时间，术后是否出现手术并发症，如阴囊水肿、睾丸疼痛、睾丸萎缩等。术后6个月复查精液常规，由同一位我院具有主管技师职称的检验师，使用上海ZJ-3000E型精子质量医学影像分析系统，收集两组患者术前及术后6个月精液常规数据。

1.2 手术方法

A组：对患者行硬膜外麻醉，确定腹股沟管外环口的位置。在腹股沟外环下1 cm沿精索的走行方向作一切口，长约2～3 cm，逐层切开。拉扯睾丸，以此来确认精索，把精索拉出切口，用橡皮引流条包绕精索。暴露精索，逐个结扎提睾肌表面的曲张静脉，切开提睾肌，注意保护输精管，在双目显微镜放大10倍视野下解剖血管束，分辨出静脉并分别双重结扎切断，保留动脉和淋巴管，仔细止血，逐层缝合。

B组：对患者行全身麻醉、气管插管，保持头低足高平卧位。经脐下切口建立气腹后，置入5 mm Trocar，通过腹腔镜直视在右侧麦氏点和左侧对应位置插入3 mm Trocar。维持气腹压力1.330～1.729 kPa(10～13 mm Hg)，于一侧内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口2～3 cm处，沿精索血管表面剪开侧腹膜2～4 cm，分离出精索血管，尽量辨认分离睾丸动脉，以丝线双重结扎并于丝线之间剪断血管束。确保在创面无出血后将CO2气体排空，撤出所有器械，缝合切口。

1.3 统计学方法

采用配对t检验和独立样本t检验，SPSS 10.0统计软件对数据进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况

两组手术均顺利完成，两组住院时间、阴囊水肿、精索静脉曲张复发、睾丸萎缩等相关情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者手术相关情况比较

2.2 精液分析比较

两组患者术前、术后6个月精液分析情况见表2。两组术后精液质量与术前比较均见明显改善(P<0.05)，术后6个月两组间的数据差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

VC发病率占成年男性的10%～15%，也是继发性不育症的常见病因，在男性不育患者中的发病率占40.0%～57.4%[3, 4]。精索静脉曲张手术的目的是阻断精索静脉返流途径，结扎所有扩张的精索内外静脉及其分支，同时保留正常的睾丸动脉和淋巴管，保持睾丸血供和淋巴循环通畅，以减少复发及并发症，改善因VC所导致的精液质量异常[5, 6]。

表2 两组患者精液分析情况比较 ±s

目前治疗VC的手术方式多样，主要包括断流术和栓塞术。①断流术：传统的开放手术、腹腔镜手术以及显微外科手术；②栓塞术：经皮精索静脉高位栓塞术。近年来随着微创技术的发展，腹腔镜和低位显微手术治疗VC被越来越多的患者和医生接受[7, 8]。部分研究显示开放精索静脉结扎术比腹腔镜手术恢复更快[9]。但多数患者认为传统开放手术对身体的创伤大于腹腔镜手术，恢复也较慢。本研究显示，行开放手术的住院时间与行腹腔镜手术的住院时间比较差异无统计学意义。损伤睾丸动脉是否明显提高睾丸萎缩发生率目前还存在争议，但是目前大多数观点还是认为损伤睾丸动脉即使不发生睾丸萎缩，也可影响其生精过程。显微镜的视野清晰，易于分辨患者的精索动脉及精索静脉，避免由于误扎使患者出现睾丸萎缩的并发症或由于漏扎使其病情复发[10]。本研究结果显示开放显微镜手术术后复发率更低，并发症相对较少。由于睾丸动脉较细，二氧化碳气腹下又容易痉挛，所以在实际手术操作中能辨认并游离出睾丸动脉较困难。显微镜下手术能够放大10倍，能清楚的辨认睾丸动脉，手术过程中可以做到100%保留睾丸动脉。阴囊水肿是精索静脉结扎术最主要的术后并发症，其原因是淋巴回流障碍。显微外科手术由于能够清楚辨认出淋巴管并予以保留，所以能够大大降低阴囊水肿的发生率。腹腔镜手术，辨认淋巴管也有一定难度，所以腹腔镜手术均有较高的阴囊水肿发生率。

综上所述，显微外科精索静脉结扎术疗效确切，且较腹腔镜手术住院时间明显缩短，恢复更快，术后并发症更少，值得临床应用。