肝脏异位妊娠的诊疗现状

王继才，苏志雷，刘志发，姜兴明，邰 升

哈尔滨医科大学附属第二医院胆胰外科，黑龙江 哈尔滨 150086

肝脏异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一。异位妊娠发生率占妊娠的0.5%～1%，而95%的异位妊娠发生在输卵管，其他多发生在腹腔阔韧带、卵巢及子宫颈等处[1]。也有文献[2-3]报道，异位妊娠植入到腹腔中其他组织或器官中。肝脏异位妊娠作为腹腔妊娠的一种，发病年龄18～46岁[4-5]。由于其临床症状不典型，在临床实际工作中很容易被误诊[6]。而妊娠囊一旦发生破裂则可能会出现严重的并发症，甚至危及患者生命。到目前为止,针对这种疾病还没有一个最优的管理策略，为了降低育龄期妇女的死亡率，我们查阅相关现有文献，从肝脏异位妊娠的发病原因、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等方面作一概述。

1 病因与发病机制

肝脏异位妊娠的病因和发病机制非常复杂，目前尚不明确。在既往肝脏异位妊娠病例报道的基础上，我们推断其病因及发病机制可能与以下因素有关。

1.1避孕包括放置在妇女子宫腔内的避孕器具及口服避孕药物。据VERESS等[7]报道，1例患者在妊娠2次后安装了宫内节育器而发生异位妊娠。苏爱金[8]也报道了1例33岁患者在正常生育1次后使用节育环4年后发病。SHIPPEY等[9]报道1例服用口服避孕药5年的患者在戒烟1年后患病。

1.2输卵管和骨盆炎症文献[10]报道，盆腔炎症容易扩展到上腹部，进而导致肝周发生炎症反应。多数腹部异位妊娠的患者在手术中发现单侧或双侧输卵管、盆腔有不同程度的炎症及盆腔积液。有学者[11]认为，其发病机制是受精卵首先从输卵管移位，然后进入盆腔并接触表面的腹膜，依赖于腹腔液的流动及肠管的蠕动，然后附着于上腹部并生长发育。

1.3肝脏的病理生理解剖特征肝脏是腹腔中最大的实体器官[12]。由于肝脏血液供应丰富、表面张力较小，恰好为胚胎的生长发育提供了有利条件。随着妊娠囊的发育，绒毛浸润到肝脏表面，以满足胚胎不断生长的营养需求。一般来说，由于血液供应不足，胚胎生长很难达到12周就会发生破裂[5]。MITCHELL等[13]报道胚胎发育的最长时间为28周。

2 临床表现

2.1腹痛和闭经腹痛和闭经是最主要的临床症状，多表现为右上腹痛。腹痛程度与妊娠囊是否破裂有关，当妊娠囊未破裂时腹痛大多表现为隐痛或无明显腹痛。而妊娠囊破裂时患者腹痛常难以忍受[11]。

2.2急性腹膜炎和休克急性腹膜炎和休克是由妊娠囊破裂所引起的严重症状。肝脏血运丰富，所以附着在肝脏表面的妊娠囊破裂后出血量常较大。患者则表现为急性腹膜炎、腹腔出血、血压下降和休克等症状[5]。

2.3恶心、呕吐、腹胀由于绝大多数患者的肝脏异位妊娠位于肝右叶下缘，而此位置在解剖关系上距离胆囊和十二指肠较近，所以患者常伴有消化系统症状[14]。

2.4腹部包块当胚胎生长至一定程度而孕囊未发生破裂则有可能表现为右上腹部包块[15]。

2.5其他其他症状如肩背痛、气短、虚弱无力、尿道烧灼感、晕厥等较少见。

3 诊断与鉴别诊断

3.1诊断肝脏异位妊娠作为腹腔妊娠的一种，它的诊断标准可归纳为：两侧的卵巢和输卵管正常，近期无妊娠的证据；没有子宫与腹膜之间的瘘管形成；妊娠只存在于腹腔内，不存在输卵管妊娠的可能性[16]。由于该病发病罕见，因而常易发生漏诊或误诊[17-18]。但结合患者的临床症状，综合分析患者的临床资料，依靠实验室检验和相关辅助检查，一般情况下诊断并不困难。

3.1.1 血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测：β-HCG作为胎盘分泌的一种糖蛋白激素，女性在非怀孕的情况下应<5 U/L。正常早期宫内妊娠血β-HCG分泌量增加速度快，约2 d即能增加1倍。在异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低。房克爽等[19]报道了β-HCG检测协助肝脏异位妊娠的病例。

3.1.2 影像学检查：影像学检查主要包括腹部彩超、CT及MRI。彩超价格低廉且没有电离辐射是临床常用的辅助检查[20]。肝脏异位妊娠时彩超常表现为子宫大小正常或仅轻度增大且宫腔内无妊娠囊，腹腔内可见到胎儿的各部组织结构及羊水暗区和胎盘图像。如果胎儿存活，则可见胎心搏动和胎儿活动。CT和MRI可以更详细地描述异位的妊娠囊，胎盘的精确位置及详细的解剖结构[21]。CT和MRI能看到囊实性团块，团块内部通常合并出血，位于肝脏的边缘部，内部呈现混杂密度或信号，当注入造影剂后病灶内不会发生明显强化，特别是MRI能从不同方向成像，对发现妊娠囊和定位病变部位具有很大的优点。如果CT和MRI不能对肝脏肿物定性，那么PET-CT对诊断是有较大帮助的[22]。PET-CT对肿瘤的早期诊断、良恶性的鉴别、各类恶性肿瘤的分期和分级、治疗效果的评估及预后判断、肿瘤复发的鉴别具有其他检查无可比拟的优势。对于肝脏异位妊娠的团块组织，PET-CT显示葡萄糖代谢不会增加。

3.1.3 组织病理学诊断：组织病理学标本通常于手术时获得，也可使用影像引导下活检获取。

3.2鉴别诊断多数患者的肝脏异位妊娠位于肝右叶下缘，而此位置在解剖上距离胆囊和十二指肠较近，所以易与消化疾病相混淆。妊娠囊破裂所引起的休克或急腹症应该排除消化系统疾病和肝脏自身病变[11，14]。

3.2.1 胆囊疾病：胆囊发生急性炎症或穿孔时可表现为右上腹痛或腹膜炎，伴有发热、血象升高等，疼痛常向右侧肩背部放射，彩超表现为胆囊增大、水肿，胆囊壁毛糙变厚及“双边”征。

3.2.2 胃十二指肠疾病：胃十二指肠溃疡或溃疡穿孔的患者既往通常表现为规律性及迁延不愈的上腹部胀痛、钝痛，与饮食规律相关。服用抑制胃酸药物明显缓解。电子胃十二指肠镜及立位腹部平片有助于诊断。

3.2.3 肝脏自身疾病：肝脏良性肿瘤最常见于肝血管瘤，通常不引起临床症状，多在体检时发现。B超多表现为强回声结节。增强CT为动脉期呈结节、环形及斑片状强化。HCG水平不升高；肝脏恶性肿瘤最多见的是原发性肝癌，患者多有乙肝病史且男性多见，早期无明显症状，中晚期肝区疼痛、腹胀、乏力、消瘦或上腹部包块等，多数患者甲胎蛋白升高。增强CT特征性表现为“快进快出”。肝脏其他的恶性肿瘤难以诊断时可穿刺活检和PET-CT有助诊断；外伤性肝破裂患者多表现为急腹症，血压下降甚至休克，询问病史可做鉴别；肝囊肿通常不引起明显的临床症状，患者多在体检时偶然发现，彩超对肝囊肿的诊断有着极高的确诊率；肝脓肿患者通常有发热、持续的肝区疼痛，随着呼吸和体位的改变疼痛加剧。但患者血清HCG水平不会升高。CT检查可见“环月征”或“日晕征”，具有重要的诊断价值。彩超引导下肝穿刺抽出脓汁既可确定诊断又可治疗。

4 治疗与预后

4.1治疗在治疗方式的选择中，应该以出血风险最低，血清HCG水平快速下降为最佳临床管理策略。

4.1.1 开放性手术治疗：开腹手术取出胎儿是最主要的治疗选择，手术方式包括切除部分肝脏、网膜覆盖、明胶海绵填塞、压迫止血和结扎止血等。另外，联合治疗也发挥着重要的作用。包括开腹联合术中或术后母体肌注甲氨蝶呤，开腹联合术后母体肌注甲氨蝶呤及肝动脉栓塞等治疗方式[11，23-24]。由于肝脏血供非常丰富，易引起大出血的严重后果，甚至导致多脏器衰竭而死亡。所以术前需备血，术后应用抗生素预防感染。处理胎盘需要特别慎重，可依据实际情况取出或暂留腹中，留在腹中应密切观察有无并发症发生以决定日后是否处理。

4.1.2 腹腔镜微创治疗：随着现代医疗技术的不断发展，腹腔镜正在扮演着越来越重要的角色，因为它既可以用于诊断又可以用于治疗，不仅创伤小且恢复快。CHIN等[25]报道了腹腔镜探查联合术后母体肌注甲氨蝶呤的治疗方法。

4.1.3 保守治疗：MA等[24]报道了使用化学药物甲氨蝶呤肌注杀死胚胎。在彩超引导下穿刺将氯化钾和甲氨蝶呤或单纯将氯化钾直接注入妊娠囊杀死囊胚也是保守治疗的首选[9，26]。鉴于保守疗法有对患者创伤小和可重复的优点，所以对于生命体征平稳的患者可以尝试保守治疗。

4.2预后早期诊断和治疗具有积极的意义，不仅可以减轻患者的痛苦，且可以降低死亡率。然而，从现有的文献阅读中我们还没有获得任何证据来证明是否可以改善这些患者的预后及怎样预防这种疾病。

总而言之，从现有的文献信息，我们不能清楚地解释原发性肝脏异位妊娠的病因和发病机制。对于育龄期女性不明原因上腹痛，血清β-HCG升高，且子宫内证实无妊娠的胚胎时均应考虑此病的可能性。相关的辅助检查可以为诊断提供必要的证据。在治疗上，优先考虑开放手术治疗并做好大出血的准备。但当患者血液动力学稳定、无急腹症时，可以考虑腹腔镜微创治疗或保守治疗。由于每个患者的病情是不断变化而多样的，所以应强调个体化治疗和多学科联合治疗。