经皮内镜下胃、空肠造瘘术在肠内营养之外的临床应用研究进展

2018-03-03陈健鑫舒建昌朱永建黄海锋叶国荣

胃肠病学和肝病学杂志 2018年7期

陈健鑫，舒建昌，朱永建，黄海锋，叶国荣

广州市红十字会医院暨南大学医学院附属广州红十字会医院消化内科，广东广州 510220

经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)及经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ)是一项经胃镜在胃与腹壁之间放置胃造瘘管的微创技术，无需全身麻醉及外科手术，具有安全、简便、效果佳、微创、经济等优点。自GAVDERER等[1]1980年首次报道以来，PEG及PEJ得到临床越来越多的应用与推广，早期主要作管饲通道应用于肠内营养，近年来随着临床应用的增多，其适应证也不断拓展，除营养供给外，PEG及PEJ还可应用于消化道瘘、胃肠梗阻、胆道梗阻、胃扭转、顽固性腹水及中枢神经系统病变等异常的处理。本文就近年来国内外运用PEG、PEJ在肠内营养支持以外的临床应用进展作一概述。

1 现状

1.1消化系统PEG、PEJ最早应用于消化道系统，为丧失吞咽功能或吞咽梗阻、胃瘫等患者进行肠内营养，这符合生理状态，与传统的开腹胃造瘘术及留置鼻胃管相比，具有更安全、简便快捷、费用低和患者易耐受等优点。随着临床应用增多，PEG、PEJ在消化道瘘、肠道梗阻、胃扭转、顽固性腹水等方面得到相关应用，为缓解或治愈相关疾病提供临床新思路。

1.1.1 消化道瘘：消化道瘘是指胃肠道与其他器官，或与腹壁外有不正常的通道，是继发于手术损伤、创伤、炎症、严重腹腔感染、肿瘤等原因，还有少数属先天性畸形。由于肠液溢出肠腔外而导致大量液体及有关成分丢失，包括电解质、维生素、蛋白质、能量及矿物质等丢失，这导致脱水、酸碱紊乱、电解质失衡及营养不良。患者禁食和脓毒症导致的高分解代谢可使上述症状加重，如不及时纠正可导致多器官功能障碍甚至死亡。

(1)食管瘘：食管瘘多发生在食管手术后、食管癌放疗后或食管癌晚期，少数是先天性食管发育不良或外伤所致。食管瘘可形成食管气管瘘、食管胸腔瘘等，造成纵膈、肺、胸腔感染，最终危及生命。以往临床医师多采用外科手术治疗，但患者较痛苦且术后并发症多。通过行PEG或PEJ，使用胃造瘘管行胃负压吸引及肠内营养，通过防止胃液及营养液反流至食管，可达到食管旷置的目的，最终使食管瘘口自行愈合。SANTOS等[2]研究了12例食管瘘并行PEG或PEJ的患者，分为气管插管合并食管-气管瘘组(6例)、肿瘤性食管-气管瘘组(6例)，结果显示，气管插管组中，有3例在行PEG后食管瘘口愈合，临床治愈率为50%(3/6)；肿瘤组中，所有患者在行PEG或PEJ后7个月内死于原发病。这表明，在非肿瘤所致食管瘘中，行PEG或PEJ可达到治愈食管瘘的目的，对不能耐受手术治疗、或上-中段食管-气管瘘无法行支架置入的患者，行PEG或PEJ是可行的替代治疗方案。而在肿瘤性食管-气管瘘中，行PEG或PEJ则有姑息治疗价值。

(2)高位肠外瘘：高位肠外瘘是外科腹部手术及腹外伤常见的严重并发症，临床上先通过充分引流、控制感染及肠内、外营养支持、使用生长抑素和生长激素等措进行保守治疗，再综合瘘的性质、患者身体状况、保守治疗效果等决定是否行手术治疗。但传统手术治疗需开腹行肠道修补术或外科空肠造瘘术，手术风险大、创伤大、术后恢复慢，且有再发生瘘的风险。为提高肠瘘治愈率、降低死亡率，临床上可使用PEJ治疗高位肠外瘘患者。将空肠造瘘管经幽门到达空肠上段，使空肠营养管在瘘口远端给予肠内营养，使营养物质越过肠瘘口直接到达空肠，达到旷置瘘口的目的，且经空肠营养管可行胃肠减压，减少瘘口张力，引流部分胃肠液，减少胃肠液对瘘口的侵蚀，促进肠瘘愈合，最终高位肠瘘口自行愈合。贾莉等[3]为24例高位肠外瘘患者行PEJ，结果，临床治愈率75%(18/24)，置管后常见并发症为造瘘管堵塞、造瘘管周围感染，发生率为12.5%(3/24)。HARA等[4]报道1例因反复腹部手术致肠粘连及小肠瘘的患者，患者难以耐受进一步手术治疗，故利用PEJ放置空肠造瘘管行胃肠减压，在PEJ后第22天行钡灌肠未见钡剂泄露，达到临床治愈。这提示，在病情复杂、手术风险大、操作困难的患者中，行PEJ可达到理想的治疗效果。

1.1.2 胃肠道梗阻：临床上常应用留置鼻胃管进行胃肠道减压。但传统的留置鼻胃管可引起较多并发症，如引起胃食管反流、吸入性肺炎、食管黏膜损伤、阻碍吞咽功能和构音功能、影响外观等，尤其鼻胃管刺激鼻咽部黏膜，部分患者难以长期耐受，常自行拔除鼻胃管。而PEG与留置鼻胃管相比，可明显克服上述鼻胃管带来的不足。近年来PEG的应用逐渐增多，已成为胃肠减压的常用手段之一。

(1)恶性胃肠道梗阻：恶性肠梗阻是指原发性或转移性恶性肿瘤直接浸润或压迫消化道造成的胃肠道梗阻，是消化道肿瘤或其他恶性肿瘤晚期的常见并发症之一。由于患者为癌症晚期，病情较重，预后差，行手术切除的可能性小，治疗主要以药物保守治疗及姑息治疗为主。DITTRICH等[5]报道了75例终末期腹部肿瘤致胃肠道梗阻的回顾性研究，连续观察行PEG前及术后各7 d的临床症状。结果，行PEG后患者平均每天发生呕吐的频率与术前相比从2.2(95%CI：1.7～2.7)降至0.4(95%CI：0.3～0.6，P<0.001)，恶心发生率从术前的80%(95%CI： 74%～85%)降至术后的40%(95%CI：34%～47%，P<0.001)。KAWATA等[6]的一项回顾性非随机研究也得出类似结果，其共纳入76例晚期恶性肠道梗阻患者，中位生存时间63 d(8～444 d)，基础疾病包括消化道肿瘤55例、妇科肿瘤7例、泌尿道肿瘤5例、其他系统肿瘤9例。结果显示，操作成功率(6例患者在PEG基础上行PEJ)为93.4%(71/76)，术后成功拔除鼻胃管的发生率为96.3%(53/55)，行PEG或PEJ的并发症为食管撕裂、吻合口瘘、切口感染，发生率为21.1%(15/71)。同时，MICHAUD等[7]报道了18例应用PEG行胃肠减压的小儿患者年龄2～125个月(中位时间15.5个月)，基础疾病包括腹部转移癌、胃轻瘫、十二指肠狭窄等。结果显示，PEG、PEJ操作成功率为100%，无手术相关死亡病例，术后患儿的恶心、呕吐症状得到缓解。这提示，在小儿及成人患者中，行PEG或PEJ能有效缓解因恶性肠道梗阻所导致的恶心、呕吐等症状，在生命期短暂需行胃肠减压的患者中行PEG或PEJ具有姑息治疗价值。然而，部分患者在术中、术后合并有食管撕裂、吻合口瘘、切口感染等并发症，且晚期肿瘤患者常合并有大量腹水、肝左叶增大等情况，这常导致患者无法行PEG、PEJ，使PEG、PEJ在恶性肠道梗阻中的临床应用受到一定的限制。

(2)良性胃肠道梗阻：其他原因导致的良性胃肠梗阻包括术后肠梗阻、肠动力障碍、肠系膜上动脉综合征、胃瘫等情况。有学者[8]利用PEG、PEJ进行相应的胃肠减压并取得良好效果，如利用PEJ治疗肠系膜上动脉压迫综合征，在第69天、180天患者的腹胀、腹痛等症状得到明显缓解，在拔除造瘘管后随访第3、6个月未见复发症状。有学者[9]利用PEG、PEJ治疗短肠综合征合并慢性肠梗阻的患者，治疗后有效缓解了肠梗阻症状。DAIGLE等[10]回顾性分析了72例非癌性肠梗阻患者，年龄(58.8±15.2)岁，结果显示，PEG后所有患者均成功拔除鼻导管，术前和术后平均住院时间分别为(14.4±10.7)d和(7.6±11.1)d(P=0003)；在PEG后4 d内患者的出院率为44.8%(30/72)。这提示，PEG、PEJ均能安全、有效地缓解因各种原因导致的非癌性胃肠梗阻症状，缩短患者的住院时间。

1.1.3 恶性胆道梗阻：恶性胆道梗阻是指胆系恶性肿瘤、胰头肿瘤或肝癌及腹部其他转移肿瘤导致的胆道梗阻，是常见的临床病症。恶性胆道梗阻患者应尽可能施行手术治疗，切除病灶，但临床上大部分患者确诊时已不能切除肿瘤，仅能施行各种减黄手术，或进行内镜下诊治、介入处理、放化疗以缓解症状、提高生活质量来延长寿命。对各种方法均失败的患者，可采用PEG+PEJ联合经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial, PTCD)治疗，将引流出的胆汁回输再利用，即予患者先行PTCD术行胆汁外引流，再完成PEG和PEJ，在腹壁外将空肠造瘘管与PTCD引流管相连,经空肠造瘘管将外引流出的胆汁回输入空肠。SHU等[11]报道9例晚期恶性胆道梗阻患者，联合PEG+PEJ和经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial, PTCD)治疗。结果，操作成功率100%，未见有严重并发症，术后患者胆汁引流管通畅，黄疸明显消退，腹胀、腹痛、腹泻等不适均减轻，肝功能如TBil、GGT、ALT、AST等指标均较术前明显好转。这提示，PEG+PEJ联合和PTCD治疗晚期恶性胆道梗阻患者，将外引流出的胆汁回输入空肠，有利于维持正常生理的肠肝循环，明显改善生活质量。但该领域的研究样本较少，为了更全面地评估该法在恶性胆道梗阻中的应用，还需进一步大样本研究。

1.1.4 胃扭转：胃因异常旋转致形态发生变化，如大弯向上、小弯向下、幽门旋向脊柱左侧等称为胃扭转。发生胃扭转后，有临床症状或机能障碍则需进行手术治疗。但很多患者因高龄、身体状况差等原因常难以耐受手术治疗。有学者[12]为胃扭转患者行PEG，通过胃造瘘管，对异常旋转的胃进行固定，并取得良好治疗效果。但胃造瘘管的停留时间目前临床上还未达成共识，对胃扭转的治疗是否足够有效及可能带来的相关并发症尚不明确。此外，该领域的研究样本量较小，还需进一步扩大样本量研究。

1.1.5 顽固性腹水：顽固性腹水又称难治性腹水，指患者经正规利尿剂治疗6周，腹水仍无明显消退，此时尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少。门静脉高压、低蛋白血症及腹水感染是导致顽固性腹水的主要原因。患者因大量腹水，生存质量差，往往死于腹水感染、肝肾综合征或肝性脑病。顽固性腹水治疗方式包括扩充血容量、腹腔穿刺放液、腹部血管分流术及腹水回输。LORENTZEN等[13]报道5例顽固性腹水患者，先行PEG，再行腹腔穿刺，通过放置腹腔引流管，把引流管远端与胃造瘘管连接，经造瘘管将外引流出的腹水回输入胃部。结果，全部患者的临床症状得到缓解，术中及术后早期没有出现相关并发症，但晚期易合并造瘘管渗漏、堵塞等并发症。故采用该法时需权衡利弊，对于顽固性腹水患者可短期放置引流管及胃造瘘管，当出现造瘘管渗漏、堵塞等并发症时，需及时评估患者病情，必要时予更换造瘘管或立刻取出。

1.1.6 其他消化性疾病：随着临床运用的增多，不少学者充分利用有关条件及资源，在传统PEG的基础上进行了许多非常有意义的探索，拓展了PEG的用途。MATSUMOTO等[14]报道1例咽癌放疗后合并食管梗阻并行PEG的患者，患者有黄疸、发热等不适，行腹部CT提示胆管占位并扩张，但超细内镜无法通过食管，故无法实施常规ERCP。相关医务人员最后因人、因地制宜，充分利用可及的资源与条件，使用超细内镜通过PEG腹部造瘘口顺利进行了ERCP，并于胆管放置金属支架并行癌细胞检查，经胆汁引流后患者黄疸等临床症状好转。

1.2中枢神经系统随着现代医疗水平的提高，越来越多的脑卒中患者得到及时救治，挽救了生命，但恢复期患者常存在诸多并发症，如脑卒中后假性球麻痹并引起肺部感染为常见并发症，严重影响患者的康复，甚至威胁生命。PEG、PEJ通过改变患者进食方式，减少因误吸造成吸入性肺炎的风险，广泛应用于脑卒中后患者肺部感染的预防性治疗。史嵘等[15]报道了123例脑卒中发生假性球麻痹的患者，50例为PEG组在患者出现假性球麻痹并确定无手术禁忌证时，采取PEG治疗，余73例作为对照组，未行PEG治疗。结果显示，PEG组的肺部感染发生率均低于对照组(22.0%vs57.5%)。同时，PEG、PEJ通过改变患者的进食通道，使吞咽系统得到休息，避免刺激构音系统，给患者吞咽功能及构音功能的恢复提供一定帮助，均有利于患者病情恢复，提高其生活质量。