一种基于临床问题的医学研究生协同培养模式探索

2018-03-03赵凤东

卫生职业教育 2018年24期

赵凤东

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

1 现阶段中国医学研究生培养模式分析

医学研究生教育是临床本科生成为一名专科医生的过程中不可或缺的环节，也是培养高层次医学领域人才的必要途径，通过对疾病的深入研究，明确疾病的致病因素、发病机理，并应用于临床治疗[1-2]。如何提高医学研究生的临床知识积累与技能水平，培养研究生独立发现临床问题并通过科学研究解决临床问题的能力，是我们医学教育工作者必须要面对的问题[3]。

现阶段医学研究生培养模式共有两种，以浙江大学医学院为例，分为学术型和专业型[1，4]。学术型是以提高研究生的学术理论水平和实验研究能力为主，以培养从事基础理论或应用基础理论研究人员为目标，此模式研究生教育拥有更多的时间在实验室里对疾病进行深入研究。而专业型研究生通过住院医师规范化培训培养临床实践技能较强，医德优良，有一定临床科学研究能力和发展潜力的高层次临床医师[5]。

然而由于这两种模式的研究生培养侧重点不同，具体培养时，学术型研究生可能会脱离临床，而使得研究逐渐成为生命科学研究；相反，专业型研究生可能由于忙碌的临床工作而缺少了科学研究的时间[1，2，6]，因此如果仅仅将这两类研究生分开单独培养，势必会造成研究生“偏科”。

2 一种基于临床问题的医学研究生协同培养模式探索

2.1 新培养模式探索分析

在长期的临床研究生培养教育实践中发现，如果将两种模式的医学研究生协同培养，或许能增加研究生对临床问题的交流探索，获得事半功倍的效果[7-8]。以所在研究团队科学研究中的3个临床问题为例进行论述。

（1）椎体后上缘骨折块形成。胸腰椎爆裂性骨折在椎体的后上缘可形成骨折块，此骨折块向后移位翻转可造成脊髓受压，神经功能受损，因此对于骨折块形成机制的探索对于我们指导临床实践具有重要的意义。当我们发现这个临床问题后，专业型研究生通过临床影像学观察到骨折块位于椎体后上缘中央，双侧椎弓根之间，椎基静脉孔的上缘，由此明确椎体后上缘骨折块与椎基静脉孔存在临床相关性的观点。接着由学术型研究生对椎体的骨微结构进行具体分析，发现椎基静脉孔影响其周围的骨小梁分布差异，缺省的骨质和薄弱的骨小梁使骨折更加容易发生，产生骨折块，并通过体外生物力学实验模拟爆裂性骨折对实验结果进行验证[9]。随后专业型研究生通过临床上后上缘骨折块产生的翻转移位来比较研究前路与后路手术效果差异，认为当后上缘骨折块移位>8 mm或翻转角>25°时，后路间接复位技术易导致椎管减压不足，此时更应考虑行椎管减压效果更为确切的前路手术，由此提高了手术治疗的成功率[10]。

（2）椎体内裂隙征形成。骨质疏松性压缩性骨折通常采用经皮后凸成形术（PKP）来治疗，当然也不可避免发生骨水泥渗漏并发症，尤其骨水泥经椎基静脉孔漏入椎管（B型渗漏）是最常见且严重的并发症。专业型研究生通过临床病例分析，发现产生B型渗漏时，椎体内通常会伴随有椎体内裂隙征与椎基静脉孔相连。通过体外生物力学实验构建压缩性骨折疲劳损伤产生椎体内裂隙征模型，并模拟PKP手术，可发现与临床类似的现象[11]。接着学术型研究生对椎体的骨微结构进行深入分析，发现椎基静脉孔使得椎体中部的骨小梁结构明显稀疏，引起力学上相对薄弱，当发生压缩性骨折时，中部的骨小梁损伤最严重，原有的骨小梁结构破坏，更多大直径的孔隙形成，此为椎体内裂隙征形成的重要原因[12]。进而我们将研究成果应用于临床，如术前严格影像学检查确定是否存在椎基静脉孔，PKP时若术中骨水泥已经到达了椎体的后1/5应立即停止注射、手术时调整骨水泥黏稠度等降低B型骨水泥渗漏的发生率。

（3）腰椎Modic改变。Modic改变与腰痛、腰椎退行性疾病密切相关，当发生Modic改变预示着较差的保守治疗效果，椎间盘突出较难发生自发性吸收。本研究团队对Modic改变进行了深入细致的研究。首先，专业型研究生对Modic改变的患者进行了大样本的回顾性研究，发现颈椎/腰椎的Modic改变与颈部疼痛/下腰痛之间存在显著相关性。接着对临床手术椎间盘标本进行研究发现Modic改变的终板区域产生了结构和力学性能的改变，并且通过细菌培养，验证了低毒性细菌痤疮丙酸杆菌（P.acne）感染可能是Modic改变发生的原因之一[13]。随后学术型研究生将P.acne细菌注射至新西兰兔腰椎终板处，成功模拟了临床相似的Modic改变，并由此对低毒性细菌感染的致病机制进行深入研究，腰椎终板病变发生时，可有终板裂隙形成、骨小梁变薄、炎性组织浸润、终板区域成骨细胞及破骨细胞数量增加等表现，因此成骨细胞及破骨细胞的功能调控异常可能是Modic改变时终板区域斑片样骨缺损和过度骨化的主要诱因，并最终导致终板硬化和椎间盘营养不良性退变等表现[14-15]。

2.2 新培养模式所获成效

上述3个临床问题我们通过专业型和学术型研究生交流合作研究，取得了较为丰富的研究成果，共培养研究生十余人，发表骨科领域顶级SCI期刊《JBJS-A》一篇，脊柱领域三大杂志十余篇，生物力学领域两大杂志两篇、中文核心期刊《中华骨科》《中华创伤》3篇，并且多次受邀参加各类国内外学术会议展示研究成果，受到国内外专家的认可。这种基于临床问题的学习（CPBL，Clinical Problem Based Learning）目前已成为医学教育改革的主要方向，我们将CPBL与研究生培养有机结合，通过专业型研究生与学术型研究生协同培养，促进研究生直接相互交流，加深对问题的理解与研究。

3 新培养模式的优势与意义

3.1 激发研究兴趣，促进交流学习

基于临床问题的学习（CPBL）可培养研究生在临床发现问题的能力，激发他们进一步对问题进行研究的兴趣，在研究的过程中，专业型研究生可将自己对临床问题的认识与学术型研究生交流，而学术型研究生又可将研究的进展和方法的改善和专业型研究生探讨，专业型与学术型研究生通过互相交流，加深了对问题的理解，在交流过程中找到实验的方法，及时发现研究的缺陷，改进实验设计，弥补只通过查文献找资料这种传统学习模式的不足[16]。

3.2 夯实知识积累，提升临床技能

在学习交流过程中，加强了对临床疾病的认识，在科学研究实践中，进一步加深了对疾病发病机制的理解。通过动物实验、生物力学实验等提升了相关临床操作技能。只有加深了对疾病的认识，才能更好地指导临床实践，并且在临床实践中及时地发现问题，并进行进一步研究，如此形成一个良性循环，不断地积累临床知识。

3.3 创新科学研究，培养思辨精神

在临床实践中发现问题，培养思辨精神，在科学研究中理解问题，改进研究方法，创新科学研究。辩证地理解问题，在研究中又不断地发现问题、改进问题，促进科学研究创新发展。此类培养模式也符合转化医学的观点，临床中发现问题，并以解决此问题为目标，对临床问题进行深入研究，并将研究的成果应用于临床，创新转化，指导相关的临床实践。

3.4 发挥自身优势，优化分工合作

专业型研究生和学术型研究生协同培养，相互交流，可优化分工合作，发挥各自的优势。专业型研究生由于忙碌的临床工作，对于基础研究涉及较少，协同培养可提高其对基础研究的认识与能力，而学术型研究生也不会因基础研究而逐渐脱离临床，使得研究成为生命科学研究。协同培养可使他们相互分工合作，互相指导。

3.5 增强团队建设，凝聚团队力量

科学研究的成果背后都依靠一个强大的团队，在这个团队中有分工、有合作、有交流。个人的成长关乎团队的成功，个人的发展关乎团队的提升，将团队成员各尽其才，发挥各自优势是作为一名研究生导师必须思考的问题。协同培养可发挥研究生的各自优势，优化了研究分工，增强了研究团队的建设，将成员间的力量汇聚起来，发挥更大的作用。

当然，此培养模式对于研究生整体素质要求较高，对于临床和科研技能都必须掌握，方能对科学问题进行研究，要求更加密切的团队合作；导师必须搭建好良好的合作平台，促进学生间相互交流，对于研究问题本身导师也必须非常熟悉该领域的相关研究，这给导师也提出更高的要求。