肥胖患者在无痛人流时应用丙泊酚的安全性探讨

郑瑾

【摘要】 目的 探讨肥胖患者在无痛人工流产（人流）时使用不同剂量丙泊酚诱导的安全性。方法 60例行择期无痛人工流产手术的肥胖患者， 随机分为对照组和实验组， 各30例。对照组诱导时丙泊酚的量=实际体质量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉维持时丙泊酚的量=实际体质量（kg）×0.5 mg/kg， 实验组诱导时丙泊酚的量=理想体质量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉维持时丙泊酚的量=理想体质量（kg）×0.5 mg/kg， 观察并记录注药前（T1）、睫毛反射消失时（T2）、手术开始时（T3）、术毕（T4）及清醒时（T5）的平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）；两组术中呼吸抑制发生率[呼吸频率（RR）<8次/min或吸氧时SpO2<93%]术中体动发生情况， 清醒时间[改良警觉镇静评分标准（MOAA/S）评分4～5分]；术后镇痛效果：用视觉模拟评分法（VAS）评分评估患者清醒后10、30 min的疼痛程度；记录恶心呕吐等不良反应的发生情况。结果 实验组T2、T3、T4的MAP、SpO2、HR优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。实验组呼吸抑制率16.67%低于对照组的73.33%， 差异有统计学意义（P<0.05）。实验组清醒时间短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 肥胖患者行无痛人工流产手术时， 诱导时丙泊酚的量=理想体质量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉维持时丙泊酚的量=理想体质量（kg）×0.5 mg/kg， 安全性大大提高。

【關键词】 丙泊酚；实际体质量；理想体质量；呼吸抑制；改良清醒镇静评分；肥胖患者

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.053

【Abstract】 Objective To discuss the safety of of propofol induction in obese patients. Methods A total of 60 obese patients undergoing selected painless abortion were randomly divided into control group and experimental group， with 30 cases in each group. The control group had propofol for induction = actual body mass （kg）×2.0 mg/kg， and propofol for maintenance = actual body mass （kg）×0.5 mg/kg， while the experimental group had propofol for induction = ideal body mass （kg）×2.0 mg/kg， and propofol for maintenance =ideal body mass （kg）×0.5 mg/kg. Observation and record were made on mean arterial pressure （MAP）， oxygen saturation （SpO2）， heart rate （HR） at before injection （T1）， eyelash reflex disappearing （T2）， at the beginning of the operation （T3）， after operation （T4） and awake （T5）， incidence of intraoperative respiratory depression [respiratory rate （RR）<8 times /min or SpO2 < 93% when oxygen inhalation]， intraoperative body movement， awake time [modified observers assessment of alertness/sedation （MOAA/S） score as 4～5 points]， postoperative analgesic effect， pain degree of 10， 30 min after sobriety by visual analogue scale （VAS） score， occurrence of nausea and vomiting between the two groups. Results The experimental group had better MAP， SpO2 and HR at T2， T3， T4 than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had lower respiratory inhibition rate as 16.67% than 73.33% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had shorter awake time than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of nausea and vomiting （P>0.05）. Conclusion When obese patients undergoing painless induced abortion， propofol for induction = ideal body mass （kg）×2.0 mg/kg， and propofol for maintenance = ideal body mass （kg） × 0.5 mg/kg can greatly improve the safety.endprint

【Key words】 Propofol； Actual body mass； Ideal body mass； Respiratory depression； Improved sober sedation score； Obese patients

随着人们生活水平的提高， 肥胖已经成为一个社会问题， 在麻醉工作中也会遇到越来越多的肥胖患者， 肥胖是一种代谢性疾病， 随着体质量的增加， 各脏器功能会出现明显的异常， 导致呼吸循环系统一系列生理病理改变， 肥胖患者胸腹部大量脂肪堆積， 使腹内脏器压向膈肌， 引起肺和胸廓的顺应性下降， 气道阻力增加， 肺活量降低， 功能残气量降低 [1-5]。肥胖患者每千克体质量的脂肪增加程度更为显著， 脂肪的血流显著少于瘦组织（如心脏、脑等）， 且心输出量主要分布于瘦组织， 其与瘦组织体重（LBW）成正比， 是药物早期分布的一个重要动力学参数， 肥胖给麻醉带来较大风险， 尤其在门诊麻醉中应引起重视。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年3月～2015年5月辽宁锦州妇婴医院计划生育科择期行人工流产手术肥胖患者60例， 美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级， 心功能1～2级， 体质量指数30.0～34.9 kg/m2， 年龄21～31岁， 身高158～170 cm， 孕期45～65 d， 心、肺、肝、肾、凝血功能正常。完善术前准备， 术前禁食8 h， 禁饮4 h， 排除长期阿片类药物使用者及对大豆油等食品药品过敏者。将患者随机分为对照组和实验组， 各30例。

1. 2 方法 所有患者入室后均常规鼻导管给氧（3 L/min），常规行18 G套管针上臂外周静脉穿刺。对照组， 诱导时丙泊酚[6]的量=实际体质量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉维持时丙泊酚的量=实际体质量（kg）×0.5 mg/kg。实验组， 诱导时丙泊酚的量=理想体质量（kg）×2.0 mg/kg， 麻醉维持时丙泊酚的量=理想体质量（kg）×0.5mg/kg， 理想体质量指数为22。丙泊酚注射速度为60～80 mg/min， 直至MOAA/S评分为0分时停止， MOAA/S[7]：5分：用正常语调呼唤姓名反应灵敏；4分：用正常语调呼唤反应迟钝；3分：大声呼唤或反复呼唤姓名才有反应；2分：对轻微的推动或振动有反应；1分：仅对疼痛刺激有反应（斜方肌部位挤压）；0分：对疼痛刺激无反应， 为保证患者生命安全， SpO2<90%时给予面罩吸氧， 呼吸暂停则予辅助呼吸[8]。

1. 3 观察指标及判定标准 观察并记录T1、T2、T3、T4及T5的MAP、SpO2、HR；两组术中呼吸抑制发生率（RR<8次/min或吸氧时SpO2<93%）术中体动发生情况， 清醒时间（MOAA/S评分4～5分）；术后镇痛效果：用VAS评分评估患者清醒后10、30 min的疼痛程度[9]；记录恶心呕吐等不良反应的发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组MAP、SpO2、HR比较 实验组T2、T3、T4的MAP、SpO2、HR优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者呼吸抑制清醒时间和恶心呕吐发生率比较

实验组呼吸抑制率及清醒时间优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）见表2。

3 讨论

肥胖患者肺活量降低且肺的顺应性下降， 可致多种肺动能异常。肥胖导致低肺容量通气的一个重要后果是某些气道处于闭合状态， 因此单纯性肥胖导致的肺功能障碍主要是容量方面的改变， 另外还有小气道功能障碍及限制性通气障碍， 肥胖患者全身麻醉后易发生机械通气相关性肺不张， 增加肺分流。当气腹压力>10 mm Hg时， 二氧化碳分压（PaCO2）的增加是因为主要源于死腔量增加， 气体交换障碍。腹内压增加导致机体产生应激反应， 血浆儿茶酚胺水平上升， 可使机体氧耗增加， 而肾上腺素可使动静脉短路开放， 使静脉血氧饱和度升高， 氧耗降低， 维持机体氧代谢的平衡。

粱青春曾统计， 在体重指数异常组， 只根据体重来设置潮气量是不合理的， 体重指数在正常范围内， 性别和体重是全身麻醉期间潮气量设置的决定因素， 在体重指数偏大组（体质量指数≥23 kg/m2）， 性别和身高是全身麻醉期间潮气量设置的决定因素。所以此实验的潮气量的设定是根据患者的理想体重来决定， 增加了科学性和理论性。妇科腹腔镜手术的腹腔内充入CO2， 对机体内环境的影响会更大， 气腹产生的正压迫使膈肌向头侧移位， 膈肌运动受限， 导致潮气量减少， 肺下部肺段受压， 肺顺应性减低， 肺泡潮气量减少， 功能残气量下降， 影响通气功能， 这类患者在增加呼吸频率时， 气道压力增高， 内源性呼气末正压（PEEPi）增加， 综上所述， 在肥胖患者施行无痛人工流产手术时， 依据标准体质量给予丙泊酚2.0 mg/kg诱导剂量， 安全可靠， 术中循环波动小， 呼吸抑制发生率低， 清醒时间短， 恶心呕吐发生率低。

参考文献

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[9] 陈晓峰， 黄维， 沈海， 等. 体质指数对人流手术丙泊酚靶控输注效果的影响. 西部医学， 2016， 28（8）：1135-1137.

[收稿日期：2017-12-18]endprint