超声—刺激仪双重引导下多点式前路腰丛阻滞在老年股骨近端骨折手术中的应用

冯宝莹+张习良+游玉媛+杜杰强

【摘要】 目的 探究超聲-刺激仪双重引导下多点式前路腰丛阻滞在老年股骨近端骨折手术中的应用效果。方法 150例>70岁、美国麻醉医师协会（ASA）分级1～3级的老年股骨近端骨折手术患者， 随机分为超声-刺激仪双重引导下多点式前路腰丛阻滞组（A组）、后路腰丛组（B组）和腰麻组（C组）， 每组50例。比较麻醉过程中麻醉效果、术后麻醉相关并发症， 近期及远期死亡率。结果 术前1 d（T0）三组血流动力学指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；切皮（T1）～缝合（T4）时三组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。T1～T4时A组与B组辅助吸入七氟烷浓度比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组2例呼吸不好置入喉罩， 2例麻醉效果不全置入喉罩， 2例需要应用血管活性药。B组2例呼吸不好置入喉罩， 7例麻醉效果不全置入喉罩， 5例需要应用血管活性药。B组发生麻醉效果不全需插入喉罩例数多于A组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。C组有13例需要应用血管活性药， 与A组需要应用血管活性药例数比较差异有统计学意义（P<0.05）。三组近期、远期死亡率及术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 超声-刺激仪双重引导下多点式前路腰丛阻滞具有良好麻醉效果， 对老年股骨近端骨折患者血流动力学指标影响较小， 并发症少， 具有较高的应用价值。

【关键词】 超声-刺激仪双重引导；多点式前路腰丛阻滞；老年股骨近端骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.05.004

【Abstract】 Objective To investigate the application effect of multi-point anterior lumbar plexus block under dual guidance of ultrasound-stimulator in the treatment of elderly proximal femoral fracture. Methods A total of 150 elderly patients over 70 years old and American Society of Anesthesiologists （ASA） graded 1～3 with proximal femoral fracture were randomly divided into multi-point anterior lumbar plexus block under dual guidance of ultrasound-stimulator group （group A）， posterior lumbar plexus group （group B） and lumbar anesthesia group （group C）， with 50 cases in each group. Comparison were made on anesthetic effect， postoperative anaesthesia related complications， short-term and long-term mortality. Results There was no statistically significant difference in hemodynamic indicators in 1 d before operation （T0） （P>0.05）， and there was statistically significant difference at cutting （T1） ～ suturing （T4） between the three groups （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference in assisted inhalation of sevoflurane concentrations at T1 ～ T4 （P>0.05）. Group A had 2 cases with laryngeal mask due to poor breathing， 2 cases due to incomplete anesthesia and 2 cases due to vasoactive drug requirement， which were 2， 7 and 5 cases in group B. Group B had more cases with laryngeal mask due to incomplete anesthesia than group A， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Group C had 13 cases required vasoactive drug， which had statistically significant difference comparing with group A （P<0.05）. Three groups had no statistically significant difference in short-term and long-term mortality and incidence of postoperative complications （P>0.05）. Conclusion Multi-point anterior lumbar plexus block under dual guidance of ultrasound-stimulator shows good anesthesia effect with little influence on hemodynamic indexes of elderly patient with proximal femoral fracture and fewer complications， and it has high application value.endprint

【Key words】 Dual guidance of ultrasound-stimulator； Multi-point anterior lumbar plexus block； Elderly proximal femoral fracture

目前， 国内外对老年股骨近端骨折麻醉方式趋向使用外周神经阻滞技术。大多采用后路腰丛加坐骨神经阻滞技术， 再放置喉罩做吸入全身麻醉或静脉输注异丙酚和用阿片类药物[1]。老年股骨近端骨折手术患者手术耐受性较差， 探究优势麻醉方式具有重要意义。本研究选取2016年1月～2017年6月本院收治的>70岁、ASA分级1～3级的老年股骨近端骨折手术150例患者为对象。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究选取2016年1月～2017年6月本院收治的>70岁、ASA分级1～3级的老年股骨近端骨折手术150例患者为对象， 其中男48例， 女102例；平均年龄（72.8±7.2）岁。患者均为股骨近端骨折进行闭合内固定， 均首次行髋部手术， 无腰源性疼痛、糖尿病、神经系统疾病史， 心功能1～3级， 无呼吸衰竭；获得本院伦理委员会批准， 并与患者签署知情同意书。将患者随机分为超声-刺激仪双重引导下多点式前路腰丛阻滞组（A组）、后路腰丛组（B组）和腰麻组（C组）， 每组50例。

1. 2 方法 患者入室后监测血压（BP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）等， 开放上肢静脉通路， 面罩吸氧， 予以咪达唑仑注射液（力月西）0.02 mg/kg静脉注射， 连续动脉血压监测。超声神经刺激器双重引导下多点式前路腰丛阻滞技术操作如下：用超声及神经刺激仪引导， 股神经注射0.5%罗哌卡因15 ml， 股外侧皮神经注射0.5%罗哌卡因8 ml， 髂腹、下髂腹股沟神经注射0.3%罗哌卡因10 ml。A组按上述方法行神经阻滞后， 予0.08～0.16 mg/kg依托咪酯静脉注射， 放置鼻咽通气道， 保留自主呼吸面罩吸入七氟烷， 记录维持手术各阶段（切皮、复位、内固定、缝合）BP、HR， 较基础值变化≤10%的吸入七氟烷浓度（Mac）， 必要时用血管活性药物[去氧肾上腺素、盐酸乌拉地尔注射液（亚宁定）、艾司洛尔]调节BP及HR， 记录需用血管活性药物例次。监测自主呼吸频率、潮气量、呼末二氧化碳及血气分析， 在呼吸不好或麻醉效果不全时及时置入喉罩控制呼吸， 记录置入喉罩控制呼吸例数。B组以0.5%罗哌卡因30 ml超声-刺激仪双重引导下后路腰丛阻滞代替多点式前路腰丛， 其余相同[2]。C组行腰麻， 用0.5%等比重罗哌卡因10～15 mg， 要求阻滞成功且平面控制在胸椎（T）10～12， 记录维持手术各阶段BP、HR， 较基础值变化>10%时使用血管活性药物， 记录需使用例次。记录C阻滞失败例数及因椎管内阻滞禁忌证无法如期施行例数。三组皆术后随访， 记录术后并发症及死亡率。

1. 3 观察指标及判定标准 比较麻醉过程中呼吸及循环的稳定性、麻醉效果、术后麻醉相关并发症， 记录近期（30 d）及远期（1年）死亡率， 观察血流动力学[3]。观察术中各个时间患者的血流动力学指标及吸入七氟烷浓度， 血流动力学（指标）包括平均动脉压（MAP）、HR、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）等， 时间包括T0、T1、复位（T2）、内固定（T3）、T4。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 血流动力学指标及吸入七氟烷浓度 T0时组血流动力学指标比较差异无统计学意义（P>0.05）， T1～T4时三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。T1～T4时A组与B组d 吸入七氟烷浓度比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 麻醉效果 A组2例呼吸不好置入喉罩， 2例麻醉效果不全置入喉罩， 2例需要应用血管活性药。B组2例呼吸不好置入喉罩， 7例麻醉效果不全置入喉罩， 5例需要应用血管活性药。B组发生麻醉效果不全需插入喉罩例数多于A组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。C组术中HR、BP波动较大， 有13例需要应用血管活性药， 3例腰麻操作失败， 5例有禁忌， 改行A组麻醉方法， 数据不纳入统计。C组与A组需要应用血管活性药例数比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 3 近期、远期死亡率及并发症情况 三组近期、远期死亡率及术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

腰丛神经阻滞的范围主要是股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。从解剖上看， 腰大肌间隙腔隙大， 这几条神经在腰大肌间隙的分布并不集中， 髂腹下、髂腹股沟神经位于腰丛顶端， 从腰丛分出， 股外侧皮神经在腰丛常用穿刺的第3或4腰椎横突水平与股神经及闭孔神经亦有一定的距离。后路腰丛即使注射准确， 仍需要大剂量的局部麻醉药才能阻滞完善。且后路腰丛穿刺深难度大， 年轻医生难掌握。后路腰丛阻滞有腰大肌血肿、硬膜外扩散、双侧阻滞的风险[4-7]。股外侧皮神经与髂腹下神经有部分分支共同支配股骨近端表面的皮区感觉， 阻滞不全可能影响麻醉效果。后路腰丛阻滞的不全性会增加辅助的吸入或者静脉药量， 增加呼吸抑制及苏醒延迟的可能， 若保留自主呼吸可能会增加二氧化碳潴留及缺氧率， 導致需要控制呼吸几率增加。对于老年患者， 尤其是呼吸系统有疾病者， 麻醉中控制呼吸可能会增加术后肺感染及呼吸衰竭的几率[8-10]。超声-刺激仪双重引导下多点式前路腰丛阻滞能减少辅助的吸入或者静脉药量， 无腰大肌血肿、硬膜外扩散及双侧阻滞风险， 同时不受使用抗凝药物的影响， 对老年患者更安全和有效。endprint

综上所述， 超声-刺激仪双重引导下多点式前路腰丛阻滞具有良好麻醉效果， 且对患者血流动力学指标影响比较小， 并发症少， 具有较高的应用价值。

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[收稿日期：2017-10-16]endprint