超声引导下多点肋缘下腹横肌平面阻滞对腹腔镜肝脏手术术后镇痛效果的观察

刘 珍，李 干，张学康

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

腹腔镜肝脏手术术后理想的镇痛方式至今仍然没有明确的定论，大剂量全身性的静脉阿片类药物使用可引起一系列的副作用[1]，特别是在加速康复外科学快速发展的背景下，慢慢被临床医生所弃用。由于肝病患者大多伴有凝血功能的异常，因此限制了持续硬膜外镇痛的使用。超声引导下TAP阻滞联合静脉镇痛组成的多模式镇痛是近年来国内外提出并研究较多的镇痛治疗方式，其方法操作简单，镇痛效果较确切，不良反应也较少。但是这些研究大多采用单点TAP阻滞，而多点肋缘下TAP阻滞用于腹腔镜肝脏手术后镇痛的研究较少，本研究拟对腹腔镜肝脏手术患者采用超声引导下多点肋缘下腹横肌平面阻滞，观察其术后镇痛的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经南昌大学第一附属医院伦理委员会的批准，并与患者签署知情同意，选择我院2017年1月-10月择期行腹腔镜肝脏手术患者50例。ASAⅠ-Ⅲ级，年龄 18-65岁，体重 50-80kg，身高150-180cm。排除有严重心、脑、肺疾病，腹壁皮肤破损及感染，局麻药过敏的患者。采用随机、对照方法将患者分为STAP组 （T组）和对照组（C组），每组25例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者入室后开放外周静脉通道，桡动脉穿刺直接测压，监测心电图、脉搏和血氧饱和度。诱导方法采用盐酸右美托咪定1μg/kg（10min用完）、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、舒芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg。气管插管后接麻醉机进行辅助呼吸，维持呼气末CO2在35-45mmHg。麻醉诱导气管插管后行中心静脉穿刺术并监测中心静脉压，麻醉维持采用丙泊酚4-6mg/kg/h、瑞芬太尼0.3μg/kg/min和顺式阿曲库铵2μg/kg/min，维持BIS值在40-60。手术结束后转入恢复室，同时予以PCIA，待患者意识及自主呼吸恢复后拔除气管导管。镇痛药配方为舒芬太尼100μg加昂丹司琼24mg稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次剂量2ml，锁定时间20min。当术后VAS评分＞5分，由不清楚分组研究的医生给予凯纷补救镇痛。

1.2.2 多点肋缘下TAP阻滞方法 T组患者在手术结束后采用便携式索诺声超声仪进行肋缘下TAP阻滞，在右侧肋缘下腋中线处采用平面内法将20G穿刺针置入腹内斜肌与腹横肌之间，回抽无血，给予0.375%罗哌卡因10ml。拔出穿刺针，将超声探头继续向内侧移动，在以同样方法进行穿刺在腹横肌与腹直肌交界处注入局麻药10ml。左侧则在腋中线处进行穿刺并注入局麻药物20ml。T组共注入0.375%罗哌卡因40ml，而C组未行TAP阻滞。

1.3 观察指标 记录术后 1、2、6、12、24、36、48h 时患者安静和运动（咳嗽）时的VAS评分（1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛）及Ramsay评分（1分为焦虑，激动或不安；2分为合作，服从及安静；3分为入睡，仅对命令反应；4分为入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应；5分为入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应；6分为入睡，对上述刺激无反应；解释：1分为镇静不足，2-4分为恰当，5或6分为镇静过度）以及各时点的生命体征情况。同时记录患者有无穿刺部位血肿、恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制、局麻药中毒等不良反应；记录术后48h内按压镇痛泵的首次时间及补救镇痛的例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验；偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

两组各有1例患者因肿块较大，术中出血较多，术中转开腹手术治疗而退出研究，最终48例患者顺利手术完成临床研究，其中T组24例，C组24例。

2.1 一般资料比较 两组患者年龄、性别、身高、体重以及ASA分级，还有手术时间未见明显差别（P＞0.05）（表 1）。

2.2 术后镇痛效果以及镇静程度比较 T组在术后1、2、6h时间点的 VAS评分明显低于 C组 （P＜0.05）。其余时间点差异无统计学意义。两组患者Ramsay评分未见明显差别（P＞0.05）（表 2）。T 组镇痛泵首次按压时间（360.75±25.59）min明显晚于C组首次按压时间[（95.27±22.43）min，P＜0.01]。 C 组有2例患者术后给予了补救镇痛。

2.3 术后各时间点生命体征比较 两组患者术后48h内BP、HR均在正常范围，T组与C组比较，其术后1到6h血压有轻微的下降，但术后各时间点组间上述指标差异无统计学意义(P＞0.05)（表3）。

2.4 患者术后发生不良反应的比较 两组均未出现胸闷、呼吸抑制不良反应，T组未见与STAP穿刺有关的并发症发生，C组有2例发生恶心，但无呕吐现象。

表1 两组患者一般情况比较（

表1 两组患者一般情况比较（

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表2 两组患者术后各时间点的VAS评分、Ramsay评分比较

表2 两组患者术后各时间点的VAS评分、Ramsay评分比较

注：*与 C 组比较，P＜0.05。

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表3 两组患者术后不同时间点生命休征的比较

表3 两组患者术后不同时间点生命休征的比较

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3 讨论

传统的静脉镇痛用于腹腔镜肝脏手术可将疼痛控制在轻至中度，术后镇痛效果不完善，病人满意度不高，如果加大阿片类药物的剂量，又容易导致阿片类药物蓄积，过度镇静、呼吸抑制等不良反应的发生。而且会增加患者术后恶心呕吐、呼吸抑制发生的风险，会造成胃肠道动力减弱，延长患者术后胃肠功能恢复时间[2]。

近年来，多模式镇痛被越来越多的被临床工作者所接受，超声引导肋缘下TAP阻滞作为一种新型的上腹部区域神经阻滞技术，不仅避免了硬膜外阻滞的去交感效应引起的低血压风险，而且适用于伴有凝血功能异常的患者。TAP阻滞的解剖学基础腹部前外侧的肌肉由外及里依次为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，肌肉之间为筋膜层；腹内斜肌与腹横肌之间的平面称为TAP。前腹部皮肤、肌肉及壁层腹膜由T7-L1脊神经前支支配，这些脊神经离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉，沿腹横肌平面走行支配前腹部肌肉和皮肤；T7-T9前支在腋前线内侧进入TAP层，T9-L1前支则在腋前线外侧走行进入TAP层。不同节段的神经在TAP存在广泛的分支和交通。因此，在TAP平面注射局麻药，可以成功阻滞相对应神经疼痛信号的传导，产生有效的镇痛作用。传统的腹横肌平面阻滞是在背阔肌前缘、腹外斜肌后缘以及髂嵴组成的腰三角进针，将局部麻醉药物注入到腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层中阻滞腹壁神经，从而减轻腹部手术后的疼痛[3]。用于下腹部妇科腹腔镜手术[4]及腹股沟疝修补术[5]的镇痛效果较好，但大量的研究结果证明，其阻滞平面很难超过T10，对上腹部手术的镇痛效果不理想[6，7]。 而Hebbard等[8]提出了超声引导下肋缘下TAP阻滞，并且证实其感觉阻滞平面可以达到T7-10。随后国内外大量临床对照实验也使这一结论得到了证实，并在胃癌根治术[9]、腹腔镜胃减容手术[10]、腹腔镜胆囊切除术等多种上腹部手术中得到应用。

本研究采用多点肋缘下TAP阻滞，通过阻滞腹壁神经来阻断手术伤害性刺激向中枢的传导，可以帮助患者顺利度过术后早期急性疼痛期。本实验研究发现，TAP组与对照组比较，其术后12h内静息VAS评分及运动VAS评分明显低于对照组，表明多点肋缘下TAP阻滞能明显减轻患者术后早期的切口疼痛。但是术后12h至48h两组静息及运动VAS评分没有明显差异，说明多点肋缘下TAP阻滞镇痛只能维持12h，术后12h以后的镇痛需要静脉镇痛。而且肝脏手术后的疼痛不同于四肢手术，单纯的神经阻滞不能抑制由术中肝脏的缺血再灌注损伤以及对腹腔脏器的牵拉所造成的内脏痛。因此，本研究采用多点肋缘下TAP阻滞联合舒芬太尼PCIA多模式镇痛，既可以提高患者术后镇痛的质量，又可以减少阿片类药物不良反应的发生。两组患者生命体征平稳，T组与C组比较，术后1到6h血压有轻微的下降，但两组术后48h内BP、HR无明显差异，表明多点肋缘下TAP阻滞对患者BP、HR影响较小。

综上所述，超声引导下多点肋缘下TAP阻滞在腹腔镜肝脏手术患者中的应用是安全有效的，能明显减轻患者术后疼痛，术后镇痛效果确切且不良反应少。在快速康复外科快速发展背景下，多点肋缘下TAP阻滞联合舒芬太尼PCIA多模式镇痛优势较大，适合在临床上推广应用，但如何延长术后镇痛时间仍需要进一步研究。

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