大容量输液治疗急性砷化氢中毒的救治体会＊

邱诗宝，朱若凯

(江西省职业病防治研究院，南昌 330006)

砷化氢为无色气体，具有大蒜样臭味，无明显刺激性，大量吸入可导致急性中毒。急性砷化氢中毒主要表现为急性血管内溶血，可致多器官功能衰竭[1]，甚至死亡。我院收治12例急性砷化氢中毒患者，均因在锌矿冶炼、加工[2]的过程中误吸砷化氢气体所致，由于工作环境的不同及接触距离、接触时间的不同，根据诊断标准[3]，诊断其中3例为急性重度砷化氢中毒患者，9例为急性轻度砷化氢中毒患者。入院后，经过大容量输液治疗，12例急性砷化氢中毒患者基本痊愈出院。

1 病例资料

1.1 症状 入院时，3例急性重度砷化氢中毒患者主要表现为：腰痛、腰酸、腹痛、头晕、呼吸困难、意识模糊，四肢乏力、恶心、呕吐症状。2例少尿，呈酱油色，1例无尿，使用利尿剂后，排酱油色尿；9例急性轻度砷化氢中毒患者主要表现为：腹痛、恶心、呕吐、腰酸、头晕、四肢乏力。9例患者均有尿，其中8例呈葡萄酒色尿，1例呈一过性酱油色尿。

1.2 体征 3例急性重度砷化氢中毒患者皮肤、粘膜、巩膜黄染，呈古铜色，肝区压痛，双肾区叩痛。9例急性轻度砷化氢中毒患者皮肤、黏膜、巩膜黄染，2例肝区轻压痛，3例双肾区叩痛。

1.3 实验室检查结果 见表1。

1.4 辅助检查结果 3例急性重度砷化氢中毒患者B超均可见肝、肾肿大及腹水。心电图分别提示：频发室性早搏、多发房性早搏、ST-T改变。9例急性轻度砷化氢中毒患者B超发现2例患者可见轻度肝肿大，3例患者轻度肾肿大。心电图：除1例为Ⅰ°房室传导阻滞外，余无异常。

2 方法

在碱化尿液，利尿基础上，配合给氧、补钾、补充血制品等辅助治疗手段，对这12例急性砷化氢中毒患者采用大容量输液治疗，输液的种类根据血浆电解质的变化选择生理盐水、5%葡萄糖生理盐水、5%葡萄糖、10%葡萄糖等常规制剂进行输液。

3 结果

经过大容量输液治疗，12例急性砷化氢中毒患者基本达到痊愈出院，且随访情况良好。具体输液量见表2。

4 讨论

急性砷化氢中毒后，往往出现多器官功能障碍综合征[4]，肝脏和肾脏的损伤可以从B超检查[5]直观反映出来。急性砷化氢中毒所致血管内溶血有自限性[6]。肝脏的损害程度与血管内溶血的程度直接相关。真正可能产生不可逆转损伤的器官就是肾脏。大量砷-血红蛋白复合物、红细胞碎片等弥漫性堵塞肾小管，溶血性贫血又导致肾严重缺氧、缺血，同时大量溶血产生的色素及未与巯基结合的砷由肾排泄，共同导致肾损害，引起急性肾功能衰竭[7]。所以，大容量输液治疗急性砷化氢中毒的最终目的就是清除排出体内有毒有害物质，降低急性肾功能衰竭的风险，挽救患者的生命。与传统的血液净化治疗手段相比，大容量输液救治急性砷化氢中毒患者虽然耗时相对更长，但是在治疗效果上并无差异，甚至更好。大容量输液治疗急性砷化氢中毒，需要了解到以下几个方面的内容：

3.1 大容量输液治疗的理论基础 健康成年人的肾脏在24h之内排出10000ml以内的液体不至于引起急性肾功能损伤，因此，每天24h输液在8000ml左右完全可以通过肾脏排出体外，不至于引起急性心肺功能衰竭，这是采用大容量输液的生理基础。大容量输液是相对于一般的内科输液治疗每天输入的液体量不超过3000ml而言，大于常规治疗时采用的输液量。肾脏是一个天然的，排泄和排毒能力极强的排泄器官，即使肾脏受到砷化氢毒物的损伤，只要没有到达急性肾功能衰竭无法排尿的阶段，仍然具有强大的排毒功能，我们正是利用肾脏的这种特性来达到治疗急性砷化氢中毒的目的。肾脏排泄、排毒功能的强弱与肾脏的产尿能力呈正相关，而尿量的多少则与输入的液体量呈正相关，大容量的输液能够达到大容量排尿，从而达到稀释急性溶血毒物，保护肾脏功能和快速排泄毒物的目的。

3.2 大容量输液治疗的适应症和治疗中的观察大容量输液治疗主要适用于平时身体健康，没有肾脏、心脏、肺脏基础疾病，在急性砷化氢中毒尚未进入不可逆急性肾功能衰竭少尿或无尿期，通过碱化尿液、诊断性输液、使用利尿剂后能够排出尿液，输入液体量和排出液体量能够达到出入平衡的急性砷化氢中毒患者。

表1 12例急性砷化氢中毒患者入院时实验室检查结果列表

表2 12例急性砷化氢中毒患者输液量及大容量输液天数统计

在大容量输液治疗急性砷化氢中毒的过程中要注意观察尿量、症状、体征的变化，准确记录出入量，保证输入的液体总量与液体出量达到平衡。有些患者在治疗后2-3d，会出现全身水肿、面部水肿、阴囊水肿、下肢水肿、甚至腹水的表现，主要是因为大容量输液产生大量利尿效应快速排出急性血管内溶血产生的溶血毒物，包括游离血红蛋白和其产生的可溶性代谢产物，由于大量的血红蛋白经过肾小球过滤后排出，携带正电荷的血红蛋白中和了肾小球基底膜的负电荷，导致血浆中的小分子蛋白，比如白蛋白大量的从肾脏丢失，患者出现低蛋白血症，因血浆胶体渗透压降低导致有效循环血量不足，降低输液的利尿效果，引起水肿表现，应当及时补充新鲜血浆或者白蛋白，以提升血浆胶体渗透压，恢复有效循环血量，减轻全身各脏器的水肿。

3.3 速尿在大容量输液治疗中的使用问题 在急性砷化氢中毒早期，病人的肾脏受到急性溶血毒物的损伤，酸化血红蛋白对肾小管堵塞的影响，会导致尿液减少，持续下去必然会导致不可用药物逆转的急性肾功能衰竭、水电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱和多脏器功能障碍乃至衰竭，最终导致病人死亡。临床研究证明本研究中使用的髓袢利尿剂：呋塞米（速尿）可以用于各种原因导致的可逆性少尿，可预防急性肾功能衰竭。使用速尿除了增加尿量，最大量排除毒物之外，另一个很重要的作用就是筛查急性砷化氢中毒患者是否符合大容量输液治疗的适应症，即诊断性输液：在接诊后第一时间，在使用5%NaHCO3碳酸氢钠碱化尿液后输入适当的晶体液体，通常是500-1000ml液体，给予速尿20-40mg静脉注射，观察0.5-1h，观察患者是否能够排出大量的尿液，正常情况下应该排出不少于输液量的尿液，如果尿量过少可以再翻倍剂量追加速尿一次，观察1h，如果能够排出大量的尿液，这说明病人的肾脏尚未进入不可用药物逆转的急性肾功能衰竭少尿和无尿期，这种病人适合进行大容量输液治疗，如果经过两次利尿剂注射均无法引起病人大量排尿，则中毒病人已经进入急性肾功能衰竭少尿或无尿期，不适合使用大容量输液治疗，必须使用传统的血液净化技术，比如血浆置换和血液透析等治疗手段抢救。治疗过程中使用的速尿剂量可以参考测试时的有效剂量，或者根据病人的排尿情况做适当的调整。

3.4 大容量输液治疗急性砷化氢中毒的意义 急性砷化氢中毒的发病特点是：突然、凶险、死亡率高。传统的治疗急性砷化氢中毒的手段主要依赖于血液净化技术-血液灌流[8]，认为血液净化疗法是抢救重症患者的最有效方法之一[9]。因为急性砷化氢中毒的主要靶器官是血液系统和肾脏，虽然溶血有自限倾向，但是过多的溶血复合物容易导致急性肾功能衰竭，血液净化技术对急性肾功能衰竭的效果确切[10]。同时，急性砷化氢中毒所致的血管内溶血可导致红细胞携氧能力下降，甚至出现急性呼吸窘迫综合征，血液净化治疗对急性呼吸窘迫综合征有效[11]。但是由于它对血液制品和血液净化设备的要求较高，一旦缺乏血液净化设备或血液制品不足，往往会耽误患者的及时抢救。大容量输液治疗快速、便捷地为急性砷化氢中毒患者第一时间得到抢救提供了可能[12]。由于大容量输液治疗脱离了对血液净化设备和血液制品的依赖，各级医疗机构在处理急性砷化氢中毒的患者时可操作的空间就很大。这在面对突发、群体性中毒事件时显得尤为重要。

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