超声引导下肋锁间隙锁骨下臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用观察＊

石小云，宋志平

(南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛，臂丛神经阻滞获得极大的推广，阻滞部位及途径愈来愈多[1]。与传统的锁骨下路径不同，肋锁间隙里，臂丛三支束支紧邻腋动脉，分布集中，位置表浅。在此处行臂丛阻滞有着独特的优势，特别是对于前臂和手部手术，已经在成人获得不少研究证实。由于操作时的疼痛和不适，小儿合作欠佳，臂丛神经阻滞在小儿麻醉中应用受到不少限制，且小儿解剖稍有差异，组织结构纤细，其臂丛阻滞效果或许不如成人。本研究的目的在于探讨肋锁间隙臂丛阻滞用于小儿上肢手术的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2016年6月至2016年12月拟行择期前臂骨折切开复位内固定手术的患儿共60例，年龄5-12岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级。术前无慢性疼痛史，无肝肾功能异常。随机分为两组：肋锁间隙臂丛阻滞组（A组，30例），对照组（B组，30例）。经卡方检验，两组患儿性别比、年龄、体重方面差异均无显著性意义。

1.2 麻醉方法 入室后监测无创血压、心电图和脉搏氧饱和度，开放外周静脉通路。麻醉诱导：面罩吸纯氧5min，依次静脉注射咪唑安定0.08mg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，顺式阿曲库铵1.5mg/kg，置入对应大小的喉罩，并以浓度为1MAC的七氟醚维持麻醉。其中，A组施行肋锁间隙臂丛神经阻滞。具体操作为，将探头置于锁骨中部上方，可见锁骨，向尾端移动探头可见肋锁间隙（锁骨与第二肋骨之间），清晰显示腋动脉旁边紧密相邻的三支神经束以及其下方的胸膜后，行平面内方法进针，将对应容量的0.25%的罗哌卡因注入到目标位置（药物容量为0.4ml/kg，最多不超过20ml）。采用一点注药法，给药位置为三个神经束的中间位置[2]。

表1 两组患者一般资料的比较

表1 两组患者一般资料的比较

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A组神经阻滞操作完成后约20min开始手术。以七氟醚吸入维持麻醉，并用BIS行麻醉深度监测，维持BIS值在45-55。当心率或血压升高偏离基础值20%以上时，追加舒芬太尼0.4μg/kg手术结束前五分钟停七氟醚。手术结束后立即使用PCIA镇痛泵，镇痛泵配方为舒芬太尼背景输注0.04μg/(kgh)，追加剂量为每次 0.02μg/kg，追加锁时20钟，同时配有对应剂量的止吐药昂丹司琼。待患儿清醒拔喉罩后送回病房，并交代家属镇痛泵的使用事项。

1.3 观察指标 记录术中需追加舒芬太尼的例数，苏醒时间（从停止七氟醚到拔出喉罩的时间），并于术后 2h，4h，8h、12h 及 24h 的 Wong-Baker疼痛表情评分，镇痛泵按压次数以及恶心呕吐，头痛的发生情况等。Wong-Baker疼痛表情评分是将疼痛由轻到重分为六个等级，无痛为0分，最高级别痛为5分。按时间点分别统计各评分等级的发生例数。

1.4 统计学与方法 应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，所有计量指标以均数±标准差表示。组内采用重复测量方差分析比较，组间采用单因素ANOVA分析比较。等级资料采用Mann-Whitney U检验。

2 结果

2.1 一般资料的比较 两组患儿的手术时间为别为50.9±14.6min，53.0±14.0min，差异没有统计学意义。2.2主要观察指标比较 术中舒芬太尼追加例数：A组5例，B组26例，两组差异有统计学无意义（P＜0.05）。与B组相比，A组术后2h和4h以及8h的Wong-Bake疼痛表情评分明显降低 （P＜0.05），术后12h和24h，疼痛评分差异没有统计学意义（P＞0.05）。

表2 各时间点两组Wong-Bake疼痛表情评分及发生例数

2.3 次要观察指标比较 苏醒时间以及术后恶心呕吐发生率，两组差异没有统计学意义（P＞0.05）。术后24h内镇痛泵按压次数，两组差异有统计学意义。A组中没有出现一例气胸以及膈神经阻滞等相关并发症。

表3 次要观察指标（

表3 次要观察指标（

注：与 A 组比较，*P＜0.05。

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3 讨论

上肢骨折手术，尤其是小儿，疼痛剧烈，无论是术中还是术后均需要加强镇痛。现在使用的最有效的镇痛药物是阿片类，然而阿片类药物的副作用如恶心呕吐、头痛等问题不容忽视。对于小儿，连续臂丛神经阻滞用于术后镇痛，其效果明显优于静脉镇痛[3]。连续小儿臂丛神经与成人有所不同，神经纤维走行复杂，变异较多，尤其是婴幼儿。婴幼儿的肺尖和胸膜顶高出胸廓上口，紧邻锁骨下血管和低位臂丛神经分支。其次，小儿臂丛神经纤维纤细，不同年龄段小儿的解剖关系和定位标志不完全一样。因此，小儿臂丛阻滞，更加需要安全的入路和正确的超声引导下进行。

小儿颈部组织较薄，超声定位稍困难，而且肌间沟入路较易阻滞喉返神经、星状神经节以及交感神经，且膈肌麻痹的发生率较锁骨上入路明显增加。锁骨上入路因有锁骨下动脉、肋骨及胸膜做标志，超声下定位相对简单，但也有误伤胸膜和血管的可能。传统的锁骨下臂丛阻滞进针点在锁骨下窝外侧，臂丛神经位于胸肌深面的第二段腋动脉旁，其阻滞效果及操作难度与锁骨上路径相当[4]。但是此处神经束分散，相对距离变异度较大，甚至可能难以在一个超声切面下显示。因此，该路径下阻滞药物需要量大，且不易阻滞各个神经束，尤其是在连续神经阻滞下难以固定输注鞘管。肋锁间隙位于锁骨中点后方胸大肌深部，腋动脉、腋静脉以及臂丛神经在此穿过。横断面上，三支臂丛神经束紧密相邻，位于腋动脉外侧，位置较表浅。此处给局麻药物时，起效速度同锁骨上路径相当，同时可以避免偶尔出现的下干分离现象。虽然紧邻血管，距胸膜亦较近，但超声引导引导下，能清楚显示血管和神经，此处臂丛阻滞的效果确切，并发症亦不多见[5]。

与成人研究中不同的是，由于患儿处于麻醉状态，无法直接得知臂丛个分支阻滞时间及效果，但臂丛阻滞组术中舒芬太尼追加明显少于对照组，且通过比较术后2h和6h的镇痛效果，可以推断术中神经阻滞的镇痛效果，从而佐证了全麻药需要量减少。因为样本量较小，以及七氟醚排出较快，本研究中，两组患儿苏醒时间差异没有显著性意义，但臂丛阻滞组呈现出苏醒稍快的趋势，从另一个角度说明全麻药用量减少。术后12h和24h的疼痛评分没有明显差异，一方面是因为罗哌卡因的镇痛作用逐渐消失，另一方面是疼痛程度逐渐减轻。恶心呕吐主要与吸入麻醉药以及阿片类镇痛药有关，臂丛阻滞组术后恶心呕吐的发生率同样呈降低趋势。

喉罩全麻作为基础，与气管内插管相比，对气道刺激小，需要的麻醉药物少，一方面可以充分保护气道，确保安全，另外一方面也能够给后续的臂丛神经阻滞和手术操作提供足够的麻醉深度[6]。在此基础上，在超声引导下行臂丛神经阻滞，确保神经阻滞操作的安全和效果。

本研究也存在一些不足。首先因患儿处于麻醉状态，臂丛阻滞的是否起效以及起效时间，起效部位的先后，我们不能通过直接询问得知，只能通过术后疼痛观察结果来推断。罗哌卡因浓度较成人偏低，对起效时间可能有影响，但也有研究表明，对于小儿，低浓度罗哌卡因效果可以满足需要，为避免局麻药中毒的发生，我们选择低浓度罗哌卡因[7]。臂丛阻滞组3例术后发生剧烈疼痛，不能排除阻滞失败的可能。因为Wong-Bake疼痛表情评分多用于5岁以上小儿，为了提高疼痛评分的准确性和均衡性，将研究对象定在5岁及以上，不仅客观上降低了臂丛神经阻滞的操作难度，提高了成功率，还缩小了研究观察的人群范围[8]。为减少观察结果的干扰因素，术后随访过程中除使用自控镇痛泵追加药物外，没有额外使用非阿片类镇痛药。研究全过程中，对数据采集者及参与试验的家属和患儿实行盲法，一定程度上减小了偏倚。

综上所述可知，在小儿前臂和手部手术中，超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞是安全有效的，能一定程度上减少全麻药用量，减轻术后疼痛和药物副作用，符合舒适医疗的理念。

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