169 508张门急诊处方点评与分析

2018-03-01崔雪靖李晓云王娜娜陈娇娜穆晓燕

中国医院用药评价与分析 2018年1期

吴威，崔雪靖，李晓云，王娜娜，陈娇娜，穆晓燕#

(1.漯河医学高等专科学校第二附属医院药剂科，河南漯河 462300； 2.漯河市第二人民医院药剂科，河南漯河 462000； 3.漯河市第三人民医院药剂科，河南漯河 462000； 4.漯河医学高等专科学校第三附属医院药剂科，河南漯河 462000)

随着医疗行业的发展和患者合理用药需求的不断提高，实施全程化药学服务、确保患者安全用药成为社会发展的必然[1-2]。处方点评可减少药品不良反应，提高合理用药水平，是临床药师发现不合理用药并实施干预的重要手段[3-5]。通过查阅文献发现，目前无对漯河地区门急诊处方用药现状的报道。为进一步提高门急诊处方质量，现对漯河地区6家医院的门急诊处方进行点评与分析，并制订改进措施，以促进合理用药。

1 资料与方法

通过医院信息系统，收集2014年10月—2016年9月漯河地区6家医院[漯河医专二附院(三级医院)；漯河市第二人民医院、漯河医专三附院院、漯河市第三人民医院和临颍县人民医院(二级医院)；郾城区妇幼保健院(一级医院)]的门急诊处方2 313 805张(包括麻醉处方和精神处方)，按分层等比例抽样法[6]并依据《医院处方点评管理规范(试行)》的相关规定(门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张)抽取处方。设立处方点评小组，依据《处方管理办法》《超说明书用药目录》《中华人民共和国药典·临床药用须知》《中国处方集》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》、药品说明书及相关文献对所抽查处方进行点评[5-8]，点评内容包括药品品种数、处方总数、处方金额、抗菌药物使用率、国家基本药物使用率、注射剂使用率和处方书写的规范性及用药的适宜性等；对不合理处方、主要不合理处方类型所涉及的科室和各季度分布情况进行分析(将2014年10月—2016年9月的每3个月设为1个季度，共分为8个季度)。运用Excel软件绘制图表，并进行统计分析。

2 结果

2.1 门急诊处方点评基本情况

共抽查门急诊处方169 508张，处方点评基本情况见表1。

2.2 不合理处方类型分布

169 508张门急诊处方中，不合理处方6 244张(占3.68%)。其中，不规范处方4 976张，以未写诊断或诊断不全处方最为多见；用药不适宜处方1 252张，主要为剂型或给药途径不适宜处方和用法与用量不适宜；超常处方16张，无适应证用药处方较为多见，见表2。

表1 门急诊处方点评基本情况 Tab 1 General information of inpatient and outpatient prescriptions

表2 不合理处方类型分布 Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions

2.3 各科室每季度未写诊断或诊断不全处方分布

不合理处方中，未写诊断或诊断不全处方3 309张，居所有不合理处方类型的首位；处方数排序居前3位的科室为内科、外科和儿科；各科室第1、2和3季度的处方数较多，之后每个季度逐渐减少，见表3。

3 讨论

3.1 漯河地区6家医院门急诊处方基本情况

本调查中，漯河地区6家不同等级医院的处方情况可基本体现该地区用药情况。由表1可见，169 508张门急诊处方中，处方平均用药品种数为2.89种，略高于世界卫生组织(world health organization，WHO)处方平均用药1.6～2.8种的标准，其中内科、儿科及皮肤科处方平均用药品种数多为3～4种。原因可能为：(1)老年患者疾病病种多，需要使用的药物品种多；(2)婴幼儿患者上、下呼吸道感染常伴有肠胃功能差，皮肤科患者免疫功能、营养及消化功能差，常同时开具健脾开胃、抗过敏的药物及维生素、营养药等；(3)部分医师忽略了联合用药的不良反应。抗菌药物使用率为10%，低于抗菌药物临床应用专项整治活动20%的标准[3]，且极少出现2种及以上抗菌药物联合应用的情况。注射剂使用率为14%，符合WHO关于发展中国家处方注射剂使用率为13.4%～24.1%的标准。国家基本药物使用率为52%，尚未达到WHO关于发展中国家基本药物使用率为86%～88%的标准。国家基本药物具有疗效好、安全性高、质量稳定、不良反应小、价格合理及使用方便等特点，各医院仍需加强国家基本药物制度的宣传和落实。药品通用名使用率为100%。使用药品通用名开具处方，可以避免重复用药。处方平均金额为112.82元，符合合理用药标准，说明6家医院均长期坚持处方点评，限制使用高价药品、控制大处方的工作已取得成效。

表3 各科室每季度未写诊断或诊断不全处方分布 Tab 3 Distribution of prescriptions with no diagnoses or incomplete diagnoses of different clinical departments in each quarter

3.2 不规范处方

由表2可见，不规范处方数较多(4 976张，占不合理处方数的79.69%)，主要为诊断书写不全或未写诊断。例如：处方同时开具抗高血压药和抗糖尿病药，而诊断只有高血压病或糖尿病。原因主要为：同一患者可能患有多种疾病，部分门诊医师因接诊量大，认为将患者所患疾病全部在处方上注明会浪费时间；或因疏忽大意所致。因此，建议通过相关培训，规范处方书写。由表3可见，各科室前3个季度诊断书写不全或未写诊断处方数较多，且内科、外科及儿科排序居前3位。经过对医师进行规范处方书写和对药师进行严格审方的培训及加强电子信息管理监督后，从第4季度起，各科该类处方数逐渐下降，尤其是内科、外科、儿科及皮肤科。说明提高合理用药水平仍要从源头做起，做好医师和药师的业务培训，强化责任意识，加强医院信息化建设，利用先进的信息技术，使医师开具不合理处方时直接被拒绝，并及时给予提醒和建议，以有效减少不合理处方。

3.3 用药不适宜处方

3.3.1 剂型或给药途径不适宜：该类处方433张，占 6.93%。(1)不宜掰开服用的口服制剂掰开服用。例如，处方开具阿奇霉素肠溶片，1次1/2、1/3或1/4片。肠溶片需整片吞服，若掰开服用，药品的保护屏障被破坏会造成药效下降，引发患者胃部不适甚至溃疡。建议按药品说明书服用该类药物，不可随意掰开或嚼碎服用。缓释片和控释片亦是如此，一旦被掰开或掰碎服用，药物会迅速释放出来，不但无法达到控释、缓释和长效的目的，还可能使体内药物浓度急剧升高，造成药物中毒[9-11]。(2)注射剂给药途径不适宜。例如，处方开具复方倍他米松注射液，皮下注射。该药的说明书中推荐肌内注射，不能静脉注射或皮下注射给药，且儿童禁用肌内注射。(3)其他：如开具电子处方时操作失误，或医师疏忽大意，将阴道栓剂、片剂开具为口服或肛塞；将胶囊、片剂和注射剂开具为外用等。

3.3.2 用法与用量不适宜：该类处方326张，占5.22%。(1)给药频次不适宜。例如，处方开具青霉素、头孢菌素(头孢曲松除外)、碳青霉烯类、氨曲南、大环内酯类(阿奇霉素除外)、林可酰胺类、糖肽类和唑烷酮类抗菌药物，1日1次给药。以上抗菌药物均为时间依赖型，为保证其抗菌效果，需1日多次给药，1日1次给药达不到有效的血药浓度，不但影响治疗效果，还可能导致细菌耐药。(2)给药疗程不适宜。例如，处方开具阿奇霉素干混悬剂或阿奇霉素分散片，1次500 mg，1日1次，连续应用6 d。阿奇霉素为大环内脂类抗菌药物，其半衰期达35～48 h，组织浓度更高、体内分布广、不良反应轻，且体内有效血药浓度保持时间长，服用3 d后仍可保持最小抑菌浓度，连续应用6 d，给药疗程偏长，故可以采用连续给药3 d后停药4 d的方案，总疗程为3～4周[12]。(3)用量不适宜。例如，皮肤科处方诊断为湿疹，开具丙酸氟替卡松乳膏，1日3次。《规范外用糖皮质激素类药物专家共识》指出，糖皮质激是皮肤病的一线治疗药物，具有安全、高效的特点，但使用前应注意是否存在适应证、禁忌证；其用药频次建议为1日1或2次，角质层较厚处可采用1日多次给药的方式，但随着症状的减轻可改为每2日给药1次或1周1次(间歇疗法)，并严格把握用药疗程，尤其是抗菌药物和糖皮质激素类药物不能随意停药[13-14]。故上述处方为用法与用量不适宜。

3.3.3 重复用药：该类处方260张，占4.16%，主要表现为皮肤科使用抗过敏药，儿科使用止咳化痰和清热解毒药等。(1)皮肤科常见重复用药。①诊断为过敏性鼻炎，处方开具盐酸依匹斯汀胶囊(10 mg，1日1次)和氯马斯汀片(1.34 mg，1日2次)。两者均为H1受体阻断剂，且均具有强效、长效的特点，前者1日1次即可；后者服用30 min即可见效，1～6 h达高峰，作用可维持12 h，1日2次给药。两者同时应用为重复用药。②诊断为湿疹伴瘙痒，处方开具赛庚啶片和氯雷他定片。赛庚啶和氯雷他定均为抗组胺 H1受体药，药理作用相同。③诊断为白色糠疹，处方开具五维他口服液+多维元素分散片。五维他口服液含维生素B10.3 mg/ml，维生素B20.06 mg/ml，维生素B60.09 mg/ml，烟酰胺0.3 mg/ml，泛酸钙0.03 mg/ml，该药与多维元素分散片成分重复。(2)儿科常见重复用药。①诊断为上呼吸道感染，开具复方氢溴酸右美沙芬糖浆和愈酚甲麻那敏颗粒。两者均为止咳祛痰药，其共同成分愈创木酚甘油醚具有刺激和扩张血管平滑肌的作用，联合应用易造成愈创木酚甘油醚过量，引发恶心、头晕、嗜睡和过敏等不良反应。②诊断为上呼吸道感染，处方开具复方福尔可定口服液和美愈伪麻颗粒。两者均含有伪麻黄碱，联合应用可能引起中枢神经兴奋、失眠、头痛、恶心及胃肠道不适等不良反应。

3.3.4 遴选药品不适宜：该类处方185张，占2.96%。例如，某10个月8 d患儿，诊断为湿疹，处方开具丙酸氟替卡松乳膏。该药的说明书明确指出，禁用于1岁以下婴儿的皮肤病，包括皮炎和尿布疹。某2岁患儿，诊断为荨麻疹，处方开具复方樟脑乳膏。该药中含有樟脑，会影响婴幼儿神经系统的发育，故其说明书明确指出，2岁以下小儿禁用。

3.3.5 联合用药不适宜：该类处方34张，占0.54%。例如，诊断为肺炎支原体，处方开具阿奇霉素肠溶片和硬脂酸红霉素颗粒。两者均为大环内酯类抗菌药物，均可用于肺炎及支原体肺炎，选用其一即可。

3.3.6 适应证不适宜：该类处方14张，占0.22%。例如，诊断为皮肤软组织感染、疖肿，处方开具头孢克肟胶囊。疖肿的致病菌通常为金黄色葡萄球菌，头孢克肟为第3代头孢菌素，对革兰阴性菌效果好，对金黄色葡萄球菌效果弱，故为适应证不适宜。

3.4 超常处方

该类处方主要表现为无适应证用药和无正当理由同时使用2种以上药理作用相同的药物。例如，诊断为急性上呼吸道感染，处方开具头孢克肟或头孢泊肟酯、复方硫酸亚铁叶酸片。上呼吸道感染多由病毒引起，一般不需要应用抗菌药物，确有细菌感染指征时(细菌感染症状如咳脓痰、流脓涕及白细胞计数升高等)方可用药。细菌感染时，致病菌多为A、B及C群链球菌，白喉杆菌，溶血性棒状杆菌和肺炎支原体等，应首选青霉素类抗菌药物，对青霉素过敏者可选用大环内酯类抗菌药物或第1、2代头孢菌素。该患儿无相关实验室检查，无使用头孢泊肟酯和复方硫酸亚铁叶酸片的指征，故为超常处方。诊断为上呼吸道感染，处方开具愈酚甲麻那敏颗粒、萘普生片(1次0.5片，1日2次)、吲哚美辛栓6粒(1次1粒、1日1次)和小儿速热清颗粒(1次1袋，1日3次)。其中，萘普生片和吲哚美辛栓均为解热镇痛药，且萘普生片不能与其他解热镇痛药联用，否则可增加胃肠道不良反应和溃疡发作风险。该处方无正当理由使用2种以上药理作用相同的药物，属于超常处方。

综上所述，漯河地区6家医院门急诊处方基本合理，但仍需进一步加强抗菌药物、糖皮质激素等药物的合理应用，制订更加完善的不合理处方干预措施和合理用药标准。针对不合理处方存在的问题，制订管理措施和方法，并形成文件与医师沟通交流。包括：(1)加强培训。对医师、药师进行集中培训、业务学习；对患者开设合理用药咨询窗，发放合理用药宣教资料；为临床医师宣讲《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，在院内举办“我院门诊处方点及评案例分析”和“加强医药护合作、促进合理用药”等知识讲座，使医师认识到处方书写的规范性和合理用药的重要性；培养合格的审方药师，确保患者的用药安全。(2)加强沟通交流。如归纳总结皮肤科、儿科的不合理处方问题并以书面形式发至相应科室；针对医师认为按药品说明书规定的用法与用量给药而疗效不佳的问题，由医务科组织讨论并查阅文献，最终达成共识。(3)将婴幼儿、妊娠期妇女禁用药品和慎用药品制成卡片发放至相应科室。(4)通报批评并处罚。处方管理小组成员对每月处方进行随机抽样点评与分析，对开具不合理处方的医师进行通报和相应的经济处罚。此外，建议完善《医院处方点评管理规范(试行)》的释义。总之，应多方协作，共同保证临床合理用药。

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