干预前后南阳油田总医院住院患者质子泵抑制剂应用合理性分析

赵金凤，阮志勇，陈 倩，陈书丽，刘一燕

(南阳油田总医院药学部，河南 南阳 473132)

质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)为强效抑酸药的首选，被广泛用于酸相关性疾病的治疗[1]。但随着PPI在临床上的应用日益广泛，一些新的、严重的不良反应被逐步发现，其安全性受到密切关注。近年来，PPI在南阳油田总医院(以下简称“我院”)的使用量也逐年递增，临床不合理用药现象凸显。为提高PPI临床使用的合理性，我院临床药师对使用PPI的病历实施了针对性的干预。现对干预前后我院住院患者PPI使用合理性进行评价与分析，以了解PPI专项干预的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

参考相关文献[2]，利用医院信息系统，随机抽取2016年1—9月我院使用过PPI的完整出院病历，其中1—3月(干预前)301份、4—6月(第一阶段干预后)339份和7—9月(第二季度干预后)306份。

1.2 方法

采用Excel软件分别记录干预前后PPI的使用情况，依据药品说明书、《新编药物学》(17版)[3]、《临床药物治疗学》、相关文献[4]和临床指南[5-7]，从PPI的适应证、用药剂量、溶剂选择、给药途径、疗程及联合用药等方面进行用药合理性评价与分析。

1.3 干预措施

(1)对全院医师进行《合理使用PPI相关知识》培训，应用院内网平台发布《应激性溃疡防治专家建议》《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》和《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》等内容，制作并发放合理应用PPI宣传手册，向全院宣传合理使用PPI相关知识。(2)临床药师在充分学习各种PPI的适应证、用法与用量等专业知识及相关临床疾病诊疗指南的前提下，对临床使用PPI的运行病历进行实时性监察，对临床存在的不合理用药情况第一时间与相关科室主管医师和科主任沟通，进行药学干预。(3)每月临床药师对使用PPI的出院病历进行专项点评，将不合理用药情况及时反馈给当事医师，提出整改建议，并追踪改进情况。(4)参与全院处方点评专家组，分析、讨论临床PPI的合理应用，并将其纳入至医疗质量管理考核中，实施奖惩制度。(5)定期在我院网站和《药学简报》上通报全院PPI不合理应用情况及合理用药建议。

2 结果

2.1 干预前后我院住院患者PPI不合理使用率

通过对临床使用PPI病历的监测点评及持续性干预，我院住院患者PPI不合理使用率由干预前的33.22%(100/301)降至第一阶段干预后的17.11%(58/339)，并进一步降至第二阶段干预后的9.48%(29/339)，整体降幅达23.74%。

2.2 干预前后我院住院患者PPI不合理应用类型分布

干预后，我院住院患者PPI应用指征不明确、疗程偏长、重复用药、用法与用量不适宜及联合用药不当等情况均较干预前明显改善，见表1。

表1 干预前后我院住院患者PPI不合理应用类型分布 Tab 1 Distribution of types of irrational application of PPI among inpatients in our hospital before and after intervention

3 讨论

3.1 干预前临床PPI过度应用问题较为突出

除消化内科外，PPI在我院其他科室如外科、骨科及心血管内科等的应用也较广泛。PPI除用于治疗消化系统疾病外，预防性用药也占有较大比例，外科手术如骨折切开复位内固定术、结石碎石术及甲状腺切除术等多常规使用PPI，但病程中未描述患者有需要使用PPI保护胃黏膜的疾病或胃肠道不适等情况；且普遍疗程偏长，从手术日或入院起用至出院，甚至出院带口服药2周。美国卫生系统药师协会发布的《各种应激性溃疡预防指南》[8]指出，围术期使用PPI仅用于可能发生应激性溃疡的危重患者，PPI一般用于困难、复杂的大手术，不应作为常规用药使用。我院临床上部分内科疾病也存在PPI使用指征不明确的情况，如非大面积脑梗死，轻度皮肤擦伤、头皮血肿，支气管炎及高血压病等，临床出于经验，大多在患者入院时即常规给予PPI。这些患者无发生应激性溃疡的高危因素，不应预防性使用PPI。临床药师通过对住院医嘱的实时监控，将发现的问题反复与临床医师沟通交流，告知在使用PPI的同时，不仅要考虑其有效性，还应考虑可能存在的药品不良反应及给患者增加的不必要的医疗费用。文献报道，长期使用PPI可能会导致营养不良、感染及骨折等不良事件发生，且与用药的剂量和疗程呈正相关[9]。建议临床在使用PPI时，应充分评估患者的病情，严格按照药品说明书的适应证、用法与用量使用[10]。尤其应严格把握应激性溃疡的预防性用药指征，减少不合理用药造成的不良后果。通过与临床医师的沟通，大部分无适应证使用PPI的情况得以纠正。

3.2 干预后PPI使用合理性明显改善

干预前发现，个别医师习惯给予患者静脉滴注一种PPI的同时口服另一种PPI，与医师考虑夜间酸突破有关[11]。但2种PPI联合应用是不合理的。PPI为强效抑酸药，可显著提高胃内pH，使胃内环境明显改变，可能影响部分维生素和微量元素的吸收。过度使用PPI不仅会造成医疗资源的浪费，还会增加药物间相互作用发生概率，导致药品不良反应的发生。干预前，临床医师大多习惯应用注射用PPI，PPI注射剂型的使用频率高于口服剂型，但根据相关文献及药品说明书的要求，这与PPI的用药指征不符。注射用PPI适用于口服疗法不适用的患者或高危人群应激性溃疡的预防[12]。经临床药师干预后，临床上重复使用同类药物的现象好转，临床医师对于能口服给药的患者基本做到了首选口服用药，而不是盲目采用注射给药。用法与用量不适宜现象也有明显改善，如溶剂品种选择不当、溶剂量偏大等方面。PPI呈弱碱性，在酸性环境下易分解降效，故推荐选用pH较高的0.9%氯化钠注射液作为溶剂，且体积以100 ml为宜，以避免溶剂体积过大导致配制后溶液pH明显降低，并注意控制滴注时间[13]。本调查结果显示，通过临床药师干预，PPI溶剂品种选择及用量均已合理。

PPI安全性高、疗效好，但与其他药物联合应用或长疗程用药后可能出现一些潜在风险[14]。故临床使用PPI时，应尽量选择对肝药酶CYP2C19依赖性小、药物相互作用少及抑酸作用强且持续时间长的品种，以提高药物治疗的有效性与安全性[15]。奥美拉唑、兰索拉唑与经肝药酶CYP2C19代谢的药物(如氯吡格雷、华法林、地西泮和苯妥英钠等)联合应用时易发生不同的药物相互作用，但泮托拉唑与肝药酶CYP2C19的 亲和力低，与CYP2C19底物发生的相互作用比奥美拉唑、兰

索拉唑少。在我院，PPI若必须与肝药酶CYP2C19的抑制剂、底物合用，临床药师会及时提醒临床医师注意监测血药浓度，或选用泮托拉唑替代。本调查结果显示，临床上对联合应用氯吡格雷的患者均选用了相互作用影响小的泮托拉唑，或选择H2受体拮抗剂，提示PPI与其他药物间的相互作用已被临床医师掌握。

综上所述，干预前，我院临床医师对PPI的合理应用认识不足，缺乏对PPI的系统学习，加之医院管理方面欠缺，导致PPI不合理使用率居高不下。临床药师积极从PPI的适应证、用法与用量、药物相互作用及药品不良反应等方面介入，加大了医嘱审核和监控力度，及时发现PPI临床使用过程中出现的不合理情况，有针对性地为临床合理用药提出建议，使住院患者PPI不合理使用率明显降低，体现了临床药师参与PPI合理使用管理的积极作用。经过干预，我院住院患者PPI的应用趋于合理和规范，保障了患者的用药安全，减少了医疗资源的浪费。

[1]秦秀，兰温悦，孟德胜.某综合性三级甲等医院门/急诊质子泵抑制剂合并用药情况分析[J].中国药房，2010，21(46)：4340-4342.

[2]徐江红，李刚，张静，等.利用医院局域网开展临床合理用药监控初探[J].中国药房，2008，19(20)：1599-1600.

[3]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：469-472.

[4]高申.质子泵抑制剂临床应用的药学监护[M].北京.人民卫生出版社，2013：84-88.

[5]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组，刘文忠，谢勇，等.第四次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志，2012，51(10)：832-837.

[6]中华医学会消化病学分会，房静远，刘文忠，等.中国慢性胃炎共识意见：2012年，上海[J].中华消化杂志，2013，33(1)：5-16.

[7]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志，2002，82(14)：1000-1001.

[8]ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis.ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14,1998[J].Am J Health Syst Pharm，1999，56(4)：347-379.

[9]刘佐忠，陈亮，尹良军，等.质子泵抑制剂与骨质疏松[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4(3)：193-197.

[10] 陈集志，李刚，游燕，等.临床药师在注射用质子泵抑制药合理应用中的作用[J].医药导报，2013，32(9)：1246-1248.

[11] 周鸿，吕宾.夜间酸突破的临床意义和治疗措施[J].国际消化病杂志，2010，30(5)：263-266.

[12] 张薇，王海音，苗新芳.长期应用质子泵抑制剂的不良反应[J].医药论坛杂志，2014，35(2)：141-144.

[13] 罗宏丽，肖顺林，魏齐铭.我院住院患者质子泵抑制剂应用情况调查分析[J].中国药物应用与监测，2015，12(6)：372-375.

[14] 王燕.质子泵抑制剂的不良反应[J].临床合理用药杂志，2012，5(2A)：91-92.

[15] 沈斌，张继明，冯小敏，等.3种质子泵抑制剂药代谢性相互作用处方分析[J].医药导报，2010，29(1)：109-111.