1 082例心脏外科手术围术期抗菌药物预防性应用分析Δ

于 丽，杨玉玲，陈永妍

(郑州市第七人民医院药学部，河南 郑州 450016)

心脏外科手术涉及重要脏器，一旦感染，后果十分严重[1]。合理的围术期预防性应用抗菌药物，对降低患者术后感染风险、减少医疗费用有着重要意义。随着抗菌药物在外科手术围术期的广泛应用，不合理用药现象日益显现，带来很大的社会危害[2]。为此，现对郑州市第七人民医院(以下简称“我院”)心脏外科手术围术期预防性应用抗菌药物进行回顾性调查与分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息系统调取2014—2016年我院出院的所有心脏外科开胸手术患者病历，剔除术前存在感染的病例，共纳入调查病例1 082例。其中，男性584例(占53.97%)，女性498例(占46.03%)；年龄 2个月～79岁，平均36.09岁，10岁以下儿童(481例，占44.45%)和50岁以上中老年人(425例，占39.28%)较多；手术类别以房室间隔缺损修补术和冠状动脉旁路移植术为最多，见表1。

表1 1 082例患者的手术类别分布 Tab 1 Distribution of types of surgeries among 1 082 patients

1.2 方法

登记患者基本信息及围术期预防性应用抗菌药物情况，包括性别、年龄、住院号、手术方式、手术时间、抗菌药物名称、联合用药情况、给药时间、给药方法及用药持续时间等，用Excel软件分析处理数据。

1.3 用药合理性评价标准

依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号，以下简称《指导原则》)和我院的病原菌流行及药物敏感性情况，制订评价标准：(1)药物选择，选择第1、2代头孢菌素(对β-内酰胺类药物过敏者选择万古霉素或克林霉素)为合理，否则为不合理；(2)给药方法，给药途径为静脉给药、用法与用量符合药品说明书规定为合理，否则为不合理；(3)给药时间：术前0.5～1.0 h开始给药(克林霉素或万古霉素于术前1～2 h给药)为合理，其余为不合理；(4)用药持续时间：手术时间≥3 h者术中追加用药、总用药时间≤48 h为合理；手术时间≥3 h者术中未追加用药、无理由用药时间>48 h均为不合理。

1.4 疑似感染标准

病程记录显示：术后72 h后感染指标异常，如体温升高、白细胞计数升高(>10.0×109/L)、中性粒细胞百分比升高(>0.75)、降钙素原升高、C反应蛋白升高和手术切口红、肿及有分泌物等。

2 结果

2.1 药物选择

1 082例心脏外科手术患者围术期均预防性应用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为100%；均为单一用药，其中使用头孢呋辛者最多，共1 008例(占93.16%)，其他分别为头孢曲松43例(占3.97%)、万古霉素13例(占1.20%)、克林霉素10例(占0.92%)、头孢哌酮舒巴坦6例(占0.55%)、哌拉西林他唑巴坦1例(占0.09%)及左氧氟沙星1例(占0.09%)。依据《指导原则》进行评价，其中2例未提及β-内酰胺类抗菌药物过敏史者使用万古霉素；此外，选用头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦和左氧氟沙星均属于不合理，选药不合理合计53例(占4.90%)。

2.2 给药方案

2.2.1 给药方法：1 082例患者围术期预防性应用抗菌药物的给药途径均为静脉给药，除1例克林霉素用量偏小外，其余用法与用量均符合药品说明书和《指导原则》规定，给药方法合理率为99.91%。

2.2.2 给药时间：1 082例患者中，术前0.5～1.0 h开始给药者1 038例(占95.93%)，术前1.0～2.0 h开始给药者40例(占3.70%，均选择克林霉素或万古霉素)，术前未用术后开始给药者4例(占0.37%)。

2.2.3 术后持续用药时间：手术时间≥3 h者738例，其中术中未按要求追加抗菌药物者234例(占31.71%)；1 082例患者平均术后持续用药时间为130.90 h；术后持续用药时间>72 h者最多(973例，占89.93%)，其中包含因疑似感染延长用药时间或更换抗菌药物者417例(占42.86%)，见表2。依据《指导原则》进行评价，手术时间超过3 h术中未追加用药和无理由持续用药时间超过48 h均属于不合理，故剔去疑似感染病例和2种问题重复存在的病例后，术后持续用药时间不合理共649例(占59.98%)。

表2 不同类别手术术后持续用药时间分布 Tab 2 Distribution of postoperative sustained medication in different types of surgeries

3 讨论

3.1 药物选择

围术期预防性应用抗菌药物的品种选择应根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其药物敏感性和药物在手术部位的浓度等综合考虑，应尽量选择抗菌药物单一应用，避免不必要的联合用药[1]。凝固酶阴性葡萄球菌是人体皮肤的主要定植菌，也是Ⅰ类切口手术的可能污染菌[1]，而金黄色葡萄球菌是心脏外科术后感染最常见的致病菌[3]。因此，心脏外科手术围术期预防性用药应覆盖金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。

本调查中，1 082例心脏外科手术围术期预防性应用抗菌药物均为单一用药，优于其他文献报道[4]。主要选用头孢呋辛(1 008例)，其余药品包括头孢曲松(43例)、万古霉素(13例)、克林霉素(10例)、头孢哌酮舒巴坦(6例)、哌拉西林他唑巴坦(1例)及左氧氟沙星(1例)。除2例未提及β-内酰胺类抗菌药物过敏史者选用万古霉素、1例主动脉夹层急诊手术术前患者饮酒选用克林霉素外，其他选用克林霉素、万古霉素和左氧氟沙星的病例均为对头孢菌素过敏的患者。

头孢呋辛为第2代头孢菌素，其抗菌谱可以覆盖金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。研究结果显示，第2代头孢菌素可有效降低心脏手术术后严重感染的发生率[5]。《指导原则》推荐心脏外科手术围术期预防性应用抗菌药物首选第1、2代头孢菌素，其中第2代头孢菌素的代表药为头孢呋辛。因此，选择头孢呋辛是合理的。对于头孢菌素类抗菌药物过敏者，《指导原则》推荐针对革兰阳性菌可选用万古霉素和克林霉素作为围术期预防性用药。万古霉素作为强效抗革兰阳性球菌药物，适用于严重的耐药革兰阳性球菌感染的治疗，在我院属于特殊使用级抗菌药物，一般不作为首选，其作为围术期预防性用药仅限于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率高时[1]。虽然2014—2016年我院细菌药物敏感试验监测资料显示，近3年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率不高(仅为13%)，但金黄色葡萄球菌对克林霉素的耐药率近80%。根据细菌耐药预警机制，应暂停目标细菌对其耐药率>75%的抗菌药物的临床应用[6]。2016年7月以后，我院限制了克林霉素的临床应用，对头孢菌素过敏者围术期建议选用万古霉素。因此，2016年6月以前选用克林霉素及万古霉素均视为合理。头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦均为广谱抗菌药物，不是《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)[6]和《指导原则》[1]推荐的心脏手术预防性用药。左氧氟沙星为广谱氟喹诺酮类抗菌药物，近年来其不良反应报告增多，且对常见致病菌的耐药率呈上升趋势，引起了国家食品药品监督管理总局的高度重视[7]。应严格控制氟喹诺酮类抗菌药物作为外科围术期预防性用药[1，6]。因此，依据《指导原则》进行评价，2例未提及β-内酰胺类抗菌药物过敏史者选用万古霉素和选择头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星均属于选药不合理。与其他医院相比[4]，我院心脏外科手术围术期预防性用药选药不合理所占比例相对较低。但无指征使用广谱抗菌药物会导致二重感染和细菌耐药性增加，还应提醒临床医师加强对《指导原则》的学习，避免选择广谱抗菌药物作为心脏外科手术围术期预防性用药。

3.2 给药方案

3.2.1 给药方法及时间：心脏外科手术围术期预防性用药应选择静脉给药途径，首次给药一般应在术前0.5～1.0 h内，以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物浓度已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌[1]。研究结果显示，于切口切开前1 h内给药可将手术部位感染概率降低50%以上[8]。万古霉素快速静脉滴注可引起红人综合征等严重不良反应，因此，需缓慢滴注[9-10]。其说明书规定，每剂滴注时间不应少于60 min，应于术前1～2 h内开始给药[1]。本调查中，1 082例患者围术期预防性应用抗菌药物的给药途径均为静脉给药。除1例克林霉素用量偏小外，其余用法与用量均符合药品说明书和《指导原则》规定，给药方法合理率高达99.91%。其中，1 078例给药时间符合《指导原则》要求，仅4例术前未用术后开始给药，给药时间不合理率为0.37%。与其他研究相比[2，4]，我院心脏外科医师对抗菌药物用法与用量及预防性给药时间的把握较好，与近几年的抗菌药物临床应用专项整治活动和我院加强监管密不可分。

3.2.2 术后持续用药时间：《指导原则》规定，围术期预防性应用抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，如手术时间>3 h或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量>1 500 ml，术中应追加给药一剂；Ⅰ类切口手术的预防性用药持续时间应不超过 24 h，心脏手术可视情况延长至48 h[1]。本调查中，手术时间>3 h的患者为738例，其中术中未按要求追加抗菌药物者234例(占31.71%)。不按要求术中追加用药，会导致手术部位暴露时局部组织不足以维持杀灭入侵细菌的药物浓度，不能达到预防性用药的目的。1 082例患者平均术后持续用药时间为130.90 h，术后持续用药时间>48 h者占98.52%，其中>72 h者占89.93%，术后持续用药时间不合理率为59.98%。由表2可见，冠状动脉旁路移植术、瓣膜置换术等术后持续用药时间均>48 h。房、室间隔缺损修补术和动脉导管结扎术术后持续用药时间相对较好，前者均存在手术患者年龄大，手术范围大、时间长，使用呼吸机时间长及有异物植入等心脏外科手术术后感染的危险因素[11]；而后者患者年龄小，手术时间较短，故其术后持续用药时间>48 h者所占比例相对较低。术后持续用药时间过长，可能与临床医师过于担心高危因素会增加术后感染风险而延长用药时间有关；另一方面，冠状动脉旁路移植术、瓣膜置换术术后患者体温升高、白细胞计数升高、中性粒细胞百分比升高、降钙素原升高及C反应蛋白升高等的发生概率较高，也是临床医师延长用药时间的考虑因素。研究结果显示，术后抗菌药物使用24 h与48 h的感染风险相似，但>48 h则通常伴随感染风险升高[5]。过度延长用药时间并不能提高预防效果，且预防性用药时间>48 h，耐药菌感染机会增加[1]。抗菌药物的应用不能代替严格的消毒、灭菌和无菌操作。美国疾病预防控制中心发布指南，特别强调了术前准备及无菌操作的重要性[12]。因此，要减少术后感染，必须做好手术室和重症加强护理病房的环境、设施和物品的消毒，加强医护人员的无菌操作意识，避免过度依赖抗菌药物的应用[2]。

综上所述，我院心脏外科手术围术期预防性应用抗菌药物的药品选择和给药时间把握较好，存在的较突出问题是术后持续用药时间偏长。术后持续用药时间过长，不仅不能降低感染发生率，反而增加了耐药菌的产生和不良反应的发生概率，造成医疗资源的浪费[13]。给予适当的药学干预，可显著提高Ⅰ类切口手术围术期预防性用药的合理性[14]。因此，应进一步加强对《指导原则》的培训和宣传，给予适当的药学干预，以提高我院围术期合理预防性应用抗菌药物的水平。

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[6]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.

[7]国家食品药品监督管理总局.总局关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告：2017年第79号[EB/OL].[2017-06-21][2017-07-05].http：//www.cfda.gov.cn/WS01/CL1706/174528.html.

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