品管圈活动在神经外科气管切开患者康复护理中的应用

许云云，谭丽萍，张 莉，张 娜，黄 慧，王 静（.苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州500；.苏州大学护理学院，江苏苏州5006；.苏州大学附属第二医院，江苏苏州5004）

重型颅脑损伤、脑出血、脑梗死等是神经外科常见疾病，部分患者因多种原因所致呼吸功能受损，可出现血氧饱和度下降、不能自主呼吸、窒息等症状。气管切开技术可改善该类患者的呼吸情况，稳定病情。但除手术本身的并发症外，术后患者呼吸道与外界空气的接触，增加了肺部感染率，给临床诊治增加了难度，对气管切开患者的护理也是神经外科护理团队的重要课题。临床上患者病情、卧床时间、肺部感染等因素均可影响气管切开患者的拔管时间。患者气管切开时间的延长[1]，增加了临床治疗的难度，加重了患者的痛苦和家庭的经济负担，降低了患者的康复效果，严重影响患者生存质量。基于此，苏州大学附属第二医院神经外科于2016年3月开始将品管圈应用于神经外科气管切开患者的康复护理，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取苏州大学附属第二医院神经外科2016年3月至2017年5月收治的48例神经外科气管切开患者。纳入标准：年龄大于或等于18岁，已行气管切开术，神志清楚，血流动力学稳定，伴有肢体活动功能障碍，签署知情同意书。排除标准：既往有气管切开史、意识不清影响沟通及合并其他严重疾病。采用随机数字分组法将48例患者分为干预组和对照组，各24例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组患者给予常规治疗、基础护理、气管切开护理、康复护理，康复护理包括床边主动被动活动、体位及机械排痰、吞咽及呼吸功能训练、日常生活活动能力[2]（ADL）训练及物理因子治疗等。干预组患者在采取对照组护理模式的基础上开展品管圈活动，具体内容如下：（1）确定品管圈成员，由神经外科1名主管护师、2名护师、3名护士、1名医生和1名康复治疗师共8人组成。（2）全体圈成员采取头脑风暴法，分别列出针对气管切开患者日常护理中待解决的问题，结合问题的迫切程度、可行性及医疗行政政策确定活动主题，即如何提高神经外科气管切开患者的ADL，提高气管套管拔除率，降低感染率、缩短住院时间及减少住院费用，探讨以上问题的解决办法。常见原因包括：（1）临床医疗活动的重点在于解决患者的临床问题，如生存率、并发症等情况，而忽视了康复治疗对于患者近期及远期的积极作用。（2）护士相对缺乏专业的康复知识与技能，不能制订与实施康复计划。（3）患者或家属由于疾病客观及主观的原因，使康复治疗的依从性低下，主观能动性差，导致康复效果一般。依据分析的问题，圈成员辅助医生和康复治疗师制订医疗和康复方案，治疗师教会责任护士临床康复训练知识和要点，由床位护士负责执行和监督，及时评价，根据治疗过程中出现的问题和患者反馈，持续改进。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 观察指标 两组气管切开留置套管患者的临床肺部感染评分[3]（CPIS）、气管套管拔除率、ADL评分，以及住院时间和住院费用比较。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后CPIS比较 两组患者治疗后CPIS均低于治疗前，且干预组较对照组下降更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者治疗前后CPIS比较（x±s，分）

2.2 两组患者气管套管拔除率及ADL评分比较 治疗后，干预组患者气管套管拔除率及ADL评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者气管套管拔除率及ADL评分比较

2.3 两组患者住院时间及住院费用比较 干预组患者的住院时间及住院费用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组患者住院时间及住院费用比较（±s）

表4 两组患者住院时间及住院费用比较（±s）

注：-表示无此项

组别干预组对照组24 24 n t P住院费用（万元）7.52±0.83 8.48±1.92 2.25 0.03--住院时间（d）16.83±4.37 21.63±5.89 3.20 0.00

3 讨 论

随着早期康复和重症康复概念在临床的推广应用，康复护理技术在神经外科病房中的作用也越来越重要。有研究表明，早期康复护理可改善患者呼吸功能、缩短住重症监护病房时间及机械通气时间，提高患者的生存质量[4]。目前观点认为，在神经外科重症疾病发生的2～5 d内，只要血氧饱和度水平及血流动力学情况稳定，即可介入康复护理，具体内容包括肢体的摆放、主动被动和抗阻运动、关节活动度训练、物理因子治疗，以及针对性更强的心肺康复内容[5]。有研究显示，大脑具有可塑性，康复护理可以促进神经细胞形成新的突触，通过多次及时康复训练，可提高损伤半暗区活性，使突触形成新的神经环路连接，最终实现新的神经功能组合[6]。康复护理秉承神经重组的康复理念，通过早期适量的康复护理训练，增强患者ADL，提高患者生存质量，减少并发症，提高肢体活动能力。有研究显示，康复护理可以改善气管切开患者肺部感染症状，其机制如下：呼吸功能训练通过增加呼吸肌的肌力，改善膈肌活动范围，进而加强呼吸功能，防治肺部感染；体位及机械排痰有助于清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎的发生；床边主动被动活动和物理因子治疗可促进神经肌肉功能的恢复，增加血液循环，改善心肺功能[7]。同时，孙燕等[8]研究发现，康复护理可以有效降低住院费用的“药占比”，改善住院费用的生成结构，可以充分发挥住院康复治疗优势与特色。

近年来，随着医护人员对生物-心理-社会医学模式理解的深入，传统护理模式在面对临床护理工作的需求时存在局限性，因此，需要从护理模式上提高医护人员主观能动性及护理效率。品管圈是由相同、相近或互补性质工作场所的人们组成的活动团队，通过互相启发、全体合作，按照一定的程序和规范进行的活动，最终达到目的或促使结果优化[9]。不同于之前的自上而下的护理管理模式，品管圈是自下而上的，通过对患者身心情况及社会状态进行全面评估，发现现有护理上的缺陷与不足，提出临床护理问题，从医疗及社会层面全面分析问题，强调医护人员与患者的沟通及医护人员内部的意见交换，制订整改措施，严格执行，并对结果进行客观评价。在此过程中，团队工作人员积极踊跃参与，最大限度地收集了所有医护人员临床护理办法，避免了因个人意见的局限导致的不足。正因为品管圈的科学性及挑战性，团队可以不断地积累、总结工作经验，提高工作信心，改善护理质量和提高工作效率，是临床护理的重要组成部分。

在神经外科日常医疗活动中，气管切开患者对康复治疗认可度不足、依从性欠缺而导致主观能动性差不能接受和坚持康复训练，且医生更加关注患者的医疗问题而延误了肢体功能恢复最佳时机。有研究发现，开展品管圈活动可以使脑血管意外患者康复锻炼的依从性提高[10]。部分临床护理人员在临床实践中缺乏专业康复知识，参与患者康复训练的程度不够。方少琴等[11]研究发现，品管圈干预能提高护理人员的安全意识及责任感，降低护士对偏瘫患者良肢位摆放的不合格率，减轻患者痛苦，提高其护理满意度，有助于恢复偏瘫患者肢体功能及提高生存质量。

本研究中CPIS评分综合了肺部感染患者的临床症状、影像特点和微生物培养等指标，能反映患者的病情和预后[2]。气管套管拔除率为神经外科医疗护理评价的重要指标之一。气管套管的留置时间与患者的原发病情、卧床时间、肺部感染等情况相关，气管切开与肺部感染相互作用，增加了拔管的难度，延误了康复时机，增加了家庭与社会的负担。气管切开术后患者呼吸道痰液干燥结痂、气管黏膜纤毛活动受损，不能及时排出分泌物。同时，由于气管直接暴露于外部，易将外源性污染物带入，气管切开为肺部感染的危险因素，同时存在的危险因素有环境因素和医源性因素。通过品管圈护理团队内部讨论，与医生及康复治疗师沟通后，积极治疗原发病，加强肺功能锻炼，严格执行无菌操作技术和接触隔离制度，加强基础护理、气道湿化以加强气道自净作用，减少医院内感染可能[12]。临床医生开具出院医嘱的标准是依据患者的临床病情决定的，通过品管圈活动促进患者肺部感染情况的改善，气管套管的计划内拔除及ADL的改善，均是病情好转的积极因素，进而缩短住院时间。有研究发现，患者住院费用的最大影响因素是住院时间[6]，所以，通过品管圈活动，患者住院费用也较对照组有明显下降。本研究结果显示，通过康复护理辅以品管圈活动，干预组患者气管套管拔除率明显提高，且评价肺部感染情况的CPIS评分下降，ADL改善，住院时间及住院费用均优于对照组。结合品管圈活动在神经外科气管切开患者康复护理中的应用，发现其能充分调动护理人员参与康复治疗的积极性，从医疗的维度可以提高气管套管拔除率，改善肺部感染情况，从康复的维度可以提高患者的肢体功能及生存质量，从社会的维度可以缩短住院时间、节约住院费用。

综上所述，通过将品管圈活动应用于神经外科气管切开患者康复护理中，提高了病区护理管理和医疗质量，是常规护理模式的重要补充，值得推广应用。

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