踝关节脱位合并下胫腓联合分离的手术治疗方案

曾胜

（湘潭市中心医院，湖南湘潭 411110）

1 踝关节解剖和生物力学

踝关节骨折是全身最常见骨折之一[1]，该损伤可以为简单的闭合损伤也可能为复杂的开放性损伤，治疗方案也是多种多样,踝关节骨折常合并下胫腓联合分离，下胫腓联合包含4条韧带：下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧带，骨间韧带。期中下胫腓前韧带及骨间横韧带提供最重要的稳定性，其中下胫腓前韧带提供踝关节稳定性的35.0%，下胫腓后韧带提供踝关节稳定性的33.0%，骨间韧带提供稳定性的 22.0%[2]。一般需要修复下胫腓前韧带及横韧带。然而由于手术术野暴露不充分和手术切口的设计及术者的原因我们一般修复下仅修复胫腓前韧带，早期手术可以达到解剖复位[3]，当下对下胫腓损伤的主流治疗方法是内固定研究学会(Association for the study of internal fixation，AO)推荐的横行螺钉固定[4]，该文将要介绍的是踝关节脱位并下胫腓联合分离的手术治疗方案交流，

2 踝关节损伤机制

踝关节骨折按骨折损伤机制分型，根据骨折足部位置分为（旋前或旋后）和损伤暴力的方向（外旋、外展或内收）型，然下胫腓联合分离常见于旋后型损伤，起自骨间韧带的前外侧，再进展向内侧，如果足部在外旋位收到外旋的力量即为旋后外旋损伤，这时下胫腓前韧带最先受到损伤的部位（1°），累及腓骨（2°），如果继续外旋可导致下胫腓后韧带断裂或后踝骨折（3°），三角韧带撕裂或内踝骨折多为横型（4°）[5]。

3 下胫腓分离的诊断标准及手术指针

下胫腓分离一般通过病史、专科体查，结合X线不难诊断，专科查体有两个重要的试验：DFER测试-DFER测试通过损伤机制中受力来重现联合韧带处疼痛，敏感性较强，阴性者可结合有无下胫腓前韧带压痛来明确损伤。挤压试验：挤压试验使联合韧带处疼痛加重，该实验的敏感性及特异性更高。但是判断下胫腓联合损伤我们一般需要结合MRI检查，根据X线及MRI来分型，可分三级：1级：胫腓前韧带部分撕裂，无分离，关节稳定，2级：胫腓前韧带完全撕裂合并骨间韧带部分撕裂，踝关节可能不稳，3级：胫腓前、后韧带级骨间韧带撕裂，提示不稳定损伤。但是合并踝关节脱位时需要观察内踝、外踝及踝穴关节面的对称性，避免踝关节脱位时发生漏诊，发现下胫腓分离时一定需要完善胫腓骨全程X线，因为高能量的损伤不仅可使下胫腓联合损伤，通过骨间韧带力量传导撕裂可使腓骨发生骨折，容易导致漏诊，下胫腓联合损伤考虑踝关节不稳定，目前一般的认在踝穴位时X线下胫腓骨重叠至少大于1 cm，正位片上至少需要重叠6 mm，踝关节骨折时腓骨骨折移位大于2 mm，内踝骨折移位大于5 mm，或踝穴不稳需要手术治疗[5]，有下胫腓联合分离、距骨及外踝向外移位＞2 mm,距骨与内踝间的间隙＞4 mm，后踝骨折片超过关节面大于四分之一采用手术治疗[6]，Ramsey[7]指出：距骨向外测移位1 mm，就可使胫距关节面接触面积减少42.0%之多,大大加大了创伤性关节炎的发生。下胫腓分离复位不能完整的恢复至损伤前生物力学状态，复位不良可达29．2%[8]

4 手术切口的选择及设计

在踝关节前外侧作长5～10 cm略带外弧形手术切口，分离至胫腓前韧带，予以点状复位钳加压复位踝关节，并行术中透视检查踝关节的位置，可予以1-0可吸收线修补断裂的下胫腓前韧带，下胫腓前韧带容易损伤及相对作用较大，其余韧带暂不能通过此手术切口进行很好的缝合，如果下胫腓前韧带止点撕裂无法通过缝线修补，必要时可通过铆钉来固定起到类似下胫腓前韧带的作用，铆钉的固定需要具体情况具体分析，过多的缝线容易使创面内发生感染的可能增加，下胫腓关节的内固定，我们一般选用的螺钉，直径可选择3.5～4.0 mm直径的拉力螺钉，但也有人主张采用皮质骨螺钉[9]，笔者建议使用皮质骨螺钉，不主张使用加压螺钉固定，是因为内固定主要目的是维持下胫腓联合的正常位置，而不是对其加压从而使下胫腓联合变窄，致踝关节背伸受限，且加压螺钉发生断钉风险增大。打入螺钉的方向及位置：一般位于踝关节外侧上方2～4 cm，从腓骨外侧向胫骨方向从后偏前30°斜型打入,(斜形重建符合下胫腓联合微动机制，有利于踝关节功能恢复和减少并发症的发生),并需要起到一定加压的效果，使踝关节完全复位，一般通过三层骨质（腓骨两层胫骨一层），也有人主张穿透四层骨皮质，认为穿透四层骨皮质可使加压的效果更明显，下胫腓属于微动关节，穿透四层皮质限制了踝关节背伸运动，容易导致关节僵硬及螺钉发生断裂可能，穿透三层骨皮质目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动，但容易发生螺钉滑脱，固定不牢靠等，总的来说一般认为穿透三层骨皮质即可，值得我们注意的是：在固定下胫腓联合时踝关节打入拉力螺钉应处于背伸位，因为距骨体关节面略呈前宽后窄，这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。如果术中透视发现复位位置欠佳仍有分离，可再加用一枚螺钉从第一枚螺钉上方2 cm左右位置再行加固一枚皮质骨螺钉固定，下胫腓联合稳定状态的需要,双枚螺钉的超高固定强度可能影响踝关节的活动能力,对患者的正常生理活动带来不利影响,甚至出现螺钉断裂的现象。螺钉固定需要满足生物力学稳定性能的要求,保证踝关节的基本活动即可,术后予以石膏固定踝关节背伸位4～6周，术后1～2 d需要行踝关节功能锻炼谨防踝关节僵硬。

↑术前右踝关节脱位X线

↑螺钉铆钉内固定术后立即X线

5 手术后的处理

谢勤等认为：取出下胫腓螺钉的时间需要把握好，时间不宜太长，但也不能过短，以防止由于愈合时间不够而致下胫腓联合再分离，过长容易发生螺钉断裂及关节炎等，故术后一般2～3月的时间以后可行局部麻醉取出螺钉比较合适，也有学者建议6～8周取出，笔者倾向于2～3月取出，取出之前应避免踝关节的负重以免出现螺钉断裂，但需要活动踝关节，以免发生踝关节僵硬等，如果术后踝关节出现踝关节跖屈明显可行石膏外固定踝关节为背伸或中立位4周左右，可有效地纠正踝关节的跖屈畸形。

6 结语

下胫腓联合损伤及下胫腓联合不稳定合并踝关节脱位。螺钉固定仍是目前当下治疗下胫腓联合损伤的金标准，但是螺钉是否需要取出、选择的内固定物、置入位置等技术细节方面尚存争议。手术治疗的优点在于直接修复韧带、脱位复位内固定，这样可达到解剖复位，便于固定下胫腓联合及纠正踝关节脱位状态，牢固的内固定，便于患者早期功能锻炼，降低关节炎及关节僵硬的发生，促进踝关节功能恢复，