人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的疗效分析及康复评价

王盛贤，马丹志

（烟台海港医院，山东烟台 264000）

股骨转子间骨折为骨科常见外伤，尤其在老年人群中发病率更高，且多存在严重的骨质疏松。在手术治疗方式上，有外固定架、钉板系统、髓内钉、关节置换等，均取得了一定的临床效果。但由于高龄患者身体衰弱的临床特点，很难做到术后早期扶拐杖下地活动，仍需要术后较长时间的卧床休养，易发生压疮、坠积性肺炎等全身性并发症。近年来，越来越多的骨科医师选择人工关节置换术治疗高龄股骨转子间骨折，以期帮助患者早期下地，减少并发症，提高生活质量。该科于2013年7月—2016年11月应用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折24例，取得了满意的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共24例，其中男10例，女14例；年龄75～92岁，平均年龄80.3岁。骨折分类按Evans—Jensen分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例。受伤原因21例为不慎跌倒，3例为交通事故。所有患者术前摄髋关节正侧位X线片和髋关节三维CT扫描了解骨折类型。合并高血压、冠心病、心功能不全、糖尿病等内科疾病18例。

1.2 术前处理

手术前的充分准备工作对降低手术风险、减少并发症及术后功能恢复有重要意义。入院后对患者全身情况进行综合评估，请相关科室会诊，积极治疗内科基础病，纠正水、电解质紊乱等合并症。该研究病例合并高血压、冠心病、心功能不全、糖尿病等内科疾病18例，所有患者均经相关科室会诊，改善基础条件，排除手术禁忌后早期手术。该组病例手术时间为入院后2～5 d，平均 3.5 d。

1.3 手术方法

麻醉方式上，该组所有病例均采用腰硬联合麻醉。麻醉生效后患者取侧卧位，取髋关节后外侧切口，保留臀中肌转子顶部的附着点，切开关节囊。于小转子上方约1.5 cm处截骨，尽量保留股骨距，取出股骨头，复位大、小转子大骨折块，小转子以钢丝环形捆扎固定，大转子以钢丝“8”字捆扎固定，或以克氏针辅助固定，注意避免钢丝及克氏针进入髓腔，重建股骨距及臀中肌附着点。扩髓后将股骨假体柄试模插入髓腔，保持12°～15°前倾角，确认股骨头的中心与大转子顶端在同一水平线上。搅拌骨水泥，用骨水泥枪将骨水泥置入髓腔内，按试行确定的长度和角度将股骨假体柄插入髓腔，该组所有病例均使用加长柄。用骨水泥代替股骨颈周围缺失的小骨块加固假体，若股骨距缺失，用骨水泥进行股骨距重建。骨水泥硬化后，安装双极人工股骨头，将股骨头复位，检查关节活动度及稳定性。冲洗后放置引流管，重建关节囊，逐层缝合。

1.4 术后处理及康复

术后患者平卧于气垫床，预防性应用抗生素不超过48 h，术后第2天开始予低分子肝素钙皮下注射。术后第3天复查X线片，检测血常规、电解质、白蛋白，根据个体情况决定是否需要输血、输注白蛋白及纠正水电解质紊乱等治疗。康复流程上，术后当日即指导患者行踝关节主动屈伸活动，按摩患肢，并应用下肢空气泵多手段预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天所有患者均床上坐起，身体条件允许者则鼓励患者借助助行器下床站立，第3天拔除引流管，指导患者开始患肢部分负重行走，8～12周完全负重行走。

1.5 疗效评价

出院后3、6、12、18个月拍摄髋关节正侧位片检查评价转子部骨折愈合情况、骨与假体柄有无透亮线、钢丝是否松脱等。根据Harris评分评价髋关节功能，包括疼痛、功能、畸形、髋关节活动。满分100分，90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，小于 70分为差。

2 结果

本组病例手术时间50～90 min，平均65 min，出血量350～630 mL，平均 480 mL，术后22例切口一期愈合，2例术后出现切口脂肪液化，经换药治疗后愈合，无感染患者，住院时间10～22 d，平均14.3 d。1例患者术后出现肺炎，予敏感抗生素治疗后痊愈。术后全部患者随访12～24个月，平均16.5个月，术后3天患者可借助助行器下床活动，术后3个月，16例患者行走能力基本恢复至伤前水平。末次随访时Harris评分为70～95分，其中优8例，良12例，可4例，优良率83.3%。转子部骨折愈合时间3～6个月，平均4.2个月，1例出现大转子固定钢丝松脱，但骨折端获得良好愈合。无出现感染、肺栓塞、关节脱位、假体松动下沉、假体周围骨折等并发症病例。

3 讨论

3.1 内固定面对的困难

高龄患者常合并多种内科疾病，且普遍存在严重的骨质疏松，这也是骨科医生必须面对的挑战。高令军等[1]对股骨距进行光镜和扫描电镜观察发现，老年人股骨距的松质骨区发生严重骨吸收，骨小梁数量减少，骨板变薄、穿孔、骨柱断离，骨小梁内部的胶原纤维排列紊乱，易发生骨折且多为粉碎性不稳定型骨折。故在高龄股骨转子间骨折的治疗中，需要解决两个关键问题：减少卧床时间，降低病死率；预防术后并发症[2]。在手术方式上，骨折复位固定是传统的治疗方法，早期有动力髋螺钉，主要用于稳定的股骨转子间骨折，目前主流意见是应用髓内钉中心性固定，代表有Gamma钉、股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)及Intertan髓内钉等。但由于高龄患者身体衰弱，很难做到术后早期扶拐杖下地活动，通常需要休息3～6个月后才能完全行走，多数患者在卧床休息期间并发其他严重并发症[3]。且高龄患者由于股骨头及颈部骨质疏松，头钉的松动、穿出和髋内翻畸形概率增加，进而导致内固定手术的失败[4]。在所有髓内固定失败病例中，螺钉切出是最常见的失败原因。

3.2 人工关节置换术的优缺点

近年来，越来越多的骨科医师选择人工关节置换术治疗高龄股骨转子间骨折。人工髋关节置换术尤其是应用骨水泥型假体的最大优点在于患者术后可以尽早下地进行负重康复锻炼，满足了高龄患者术后及早回到伤前活动状态的迫切要求，对于预防因长期卧床引起压疮、肺部感染等并发症有重要作用。当然人工髋关节置换术本身也存在一定风险，与股骨近端髓内钉比较，其手术创伤较大，花费较高，术后存在出现人工关节脱位、假体松动、感染、假体周围骨折等并发症风险。故应用该技术对高龄股骨转子间骨折患者治疗，应严格掌握手术适应证：（1）年龄＞75岁，或预计生命＜10年患者。（2）EvansⅢ型以上不稳定转子间骨折。（3）骨质疏松严重，预计内固定把持力不够的骨折。（4）伴有其他并发症不宜长期卧床的患者。（5）全身情况可耐受手术，或经内科治疗可接近正常水平者。（6）伤前可独立行走或负拐行走者[5]。

3.3 人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的关键技术

首先是生物型还是骨水泥型假体的选择，多数学者认为高龄股骨转子间骨折患者普遍合并骨质疏松，生物型假体的稳定程度尤其是抗旋转作用较差，不宜选择。骨水泥凝固后则能立即起到机械固定作用，使人工关节假体与股骨完全适应并融为一体，使患者能够早日负重，生物型假体则丧失了这一优势。关于半髋、全髋的选择，本组全部患者选择双极人工股骨头置换术，我们认为高龄股骨转子间骨折患者身体状况差、预期寿命有限、活动要求不高，宜选择半髋关节置换术，手术时间短，手术创伤小且稳定性好，关节脱位发生率极低。术中必须重视股骨距的处理，这也是为多数学者所认可的[6]。如果股骨距完整，截骨时保留股骨距，即使股骨距骨折，仍需尽量复位固定，不要去除。先复位小转子，钻孔穿入钢丝捆绑固定，小转子复位很重要，既是内侧假体支撑的部位，又是重要的解剖标志。大转子可在假体柄插入后再复位固定，我们喜欢尽量先行固定，将大转子复位后，可参考大转子顶端与股骨头中心在同一水平面上，以此来掌握假体的深度。另外由于大小转子完整性的丧失，假体柄最好选择加长柄，以保证假体与髓腔的接触面积，增加把持力。

综上所述，在掌握良好的人工关节置换技术前提下，应用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折是可行的，可以早期恢复患者的生活能力，减少长期卧床相关并发症发生，但必须严格把握适应证。