老年过敏性紫癜性肾炎的临床和病理分析

陈银凤 高良云 朱晓玲 张绍杰

[摘要] 目的 研究老年过敏性紫癜性肾炎的临床及病理特点，并探讨两者之间的相关性。 方法 回顾性分析我院2006年1月～2018年2月期间确诊为紫癜性肾炎并行肾穿刺活检术的27例年龄≥60岁的患者的临床与病理资料情况。 结果 27例患者病程中均有紫癜样皮疹，肾脏表现均有镜下血尿，病理分级以Ⅲ级及以上为主。其中肾功能衰竭、24 h尿蛋白定量、血尿酸、血清胱抑素C、浮肿以及IgE水平与病理分级呈正相关（P<0.05）。 结论 老年过敏性紫癜肾炎患者的临床特点与肾脏病理严重程度有相关性，根据其临床表现预测肾脏病理改变在一定程度上是可行的。

[关键词] 过敏性紫癜性肾炎;老年;临床表现;病理分型

[中图分类号] R726.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2018）36-0009-04

[Abstract] Objective To study the clinical and pathological features of senile henoch-schonlein purpura nephritis and to explore the correlation between the clinical and pathological features. Methods The clinical and pathological data of 27 patients aged 60 years old or older who were diagnosed with henoch-schonlein purpura nephritis and underwent renal biopsy from January 2006 to February 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. Results All the 27 patients had purpura-like rash during the course of the disease. The renal manifestations were microscopic hematuria. The pathological grade was mainly grade Ⅲ and above. Renal failure， 24-hour urine protein quantitation， serum uric acid， serum cystatin C， edema， and IgE levels were positively correlated with pathological grade（P<0.05）. Conclusion The clinical features of elderly patients with henoch-schonlein purpura nephritis are related to the severity of renal pathology. It is feasible to predict renal pathological changes according to their clinical manifestations.

[Key words] Henoch-schonlein purpura nephritis （HSPN）; Elderly; Clinical manifestations; Pathological type

过敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）是以全身性小血管损害为主要病理基础的临床综合征，其中伴有肾损害者称为过敏性紫癜性肾炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN），约有50%的HSP患者可并发为HSPN，病症主要为尿检异常、肾功能下降，易导致慢性肾功能衰竭[1-2]。HSPN多好发于儿童，成人发病也较多见，其肾病理表现为肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积和系膜增生。众多研究表明成人過敏性紫癜性肾炎较儿童患者的肾脏预后差，年龄较大者更易进展至肾衰竭。然而临床上有较多儿童及成人紫癜性肾炎的报道，但对于老年HSPN的研究甚少，故本研究对2006年1月～2018年2月我院收治的27例老年HSPN患者的临床及病理特征进行分析，并探讨两者之间的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2018年2月我院收治的27例老年HSPN患者，年龄≥60岁，临床上符合HSPN的诊断标准[3-4]（在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和/或蛋白尿），并排除血小板减少性紫癜、IgA肾病、红斑狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎、慢性乙型病毒性肝炎等所致的肾损害。患者均签署知情同意书并行肾穿刺活检术，肾病理结果提示肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积。

1.2 临床指标

包括性别、年龄、病程、伴随症状、血常规、肾功能、C反应蛋白、血清IgA、甘油三酯、血IgE、血胱抑素C、尿常规、24 h尿蛋白定量等。

1.3 病理分级

根据中华医学会儿科学会分会肾脏病学组制定的指南将HPSN的肾脏病理分为6级[3-4]。Ⅰ级：肾小球轻微异常病变;Ⅱ级：单纯系膜增生性改变;Ⅲ级：系膜增生性病变，伴有<50%的肾小球新月体形成和/或节段性病变;Ⅳ级：系膜增生伴50%～75%的肾小球有新月体形成和/或节段性病变;Ⅴ级：>75%肾小球伴有肾小球有新月体形成和/或节段性病变;Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计量资料先经正态分布检验，正态分布资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析;非正态分布资料以中位数（四分位数）表示，应用Mann-Whitney检验进行组间比较;分类变量以率表示，组间比较采用Fisher确切概率法或非参数检验。所有统计学均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各病理分级患者一般资料情况

27例老年紫癜性肾炎患者中男13例，女14例，平均年龄（63.65±2.67）岁。肾病理以Ⅲ级及以上为主，其中Ⅱ级1例，男性，因入选例数太少，数据缺乏代表性，因此，本文对于各级病理分级的比较以Ⅲ～Ⅴ级为主，共26例。三组病理分级的患者在性别、年龄以及病程方面比较，差异无统计学意义（P均>0.05），见表1。

2.2 各病理分级患者伴随的临床症状情况

临床表现中各病理分级患者浮肿比较，具有统计学差异（P=0.036），其余临床相关伴随症状的出现频率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3 各病理分级患者实验室指标情况

将老年紫癜性肾炎患者Ⅲ～Ⅴ级的实验室指标进行比较，结果发现：Ⅴ级的血肌酐、血尿酸、尿素氮指标均高于Ⅲ级、Ⅳ级患者，肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）低于Ⅲ级、Ⅳ级患者，差异均有统计学差异（均P<0.05）。说明病理分级越高，肾脏损害指标越严重。其余指标中，24 h尿蛋白定量、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、胱抑素C（Cystatin-C，Cys C）以及IgE各组间比较，差异具有统计学意义（P均<0.05）。

3讨论

HSP是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，好发于儿童和青少年，部分患者可并发肾损害，进而影响患者的长期预后和生活质量[5-6]。目前，人们普遍认为HSPN的病理进展与IgA肾病相似，在临床上其治疗方法通常与IgA肾病相同。研究表明与IgA肾病比较，在HSPN表现中内皮细胞增生、毛细血管袢IgA沉积的現象更显著[7]，且众多研究表明年长者较年少的HSPN预后更差。国内外众多文献报道[8-11]提示成人HSP患者肾脏受累表现相比于儿童患者较重，成人HSPN患者年龄较大者肾功能下降的比例增高，肾小球硬化增加，而且疗效不佳，预后差，年龄较大者更易进展至肾衰竭，需引起重视。

本文收集我院诊断为HSPN的老年患者的临床及病理资料，进行回顾性分析并探讨两者之间的相关性。通过分析发现老年患者肾脏病理改变分级以Ⅲ级及以上为主，提示老年HSPN患者的总体病理改变较重。Pillebout E等[10]也发现肾小球纤维素样坏死/硬化、间质纤维化、血管病变等病变程度在60岁以上人群中均较高。

本研究结果发现肾病理损害与肾外症状（关节痛、胃肠道受累）之间无明显统计学意义;各病理分级间血肌酐、尿素氮、GFR、24 h尿蛋白定量具有统计学意义（均P<0.05），与他人研究结果相似，表明蛋白尿和肾功能衰竭与肾脏病理损害的严重程度密切相关。再者，高尿酸血症可能与成人HSPN进展有关。最近的研究表明，高尿酸血症可能与肾小球硬化和肾小管间质纤维化有关，它可能诱发糖尿病肾病，影响慢性肾病的进展，并作为独立的危险因素促进IgA肾病的进展[12]。近期我院大样本观察性队列研究证实血尿酸每升高1mg/dL，IgA肾病进展为终末期肾衰竭的风险增加16%[13]。HSPN在病因和病理上与IgA肾病有相似之处。本研究发现血尿酸水平与病理分级呈正相关，与IgA肾病患者应关注尿酸的影响相符合。

很多研究发现Cys C能反映早期肾脏损害，包括急性肾损伤、早期糖尿病肾病等[14-15]。Cys C是一种相对分子质量较低的蛋白质，机体内几乎所有有核细胞均能产生，也是一种能反映早期肾功能损害的标志物。本研究发现各病理分级间Cys C水平的差异有统计学意义（P<0.001），这与其他研究结果相一致。张书锋等[16]检测30例HSPN患儿发现HSP组血清IgE水平高于正常对照组（P<0.01），提示IgE可能参与了过敏性紫癜的发生和发展。本研究结果提示血清IgE水平与HSPN病理分级间差异具有统计学意义（P=0.023）。

CRP是一种全身炎症反应的非特异性标记物，在临床上用于诊断以及后续病程中监测感染性疾病。现如今，众多研究发现CRP可用于临床疾病的早期诊断及鉴别诊断，作为评估病情和判断疗效的重要指标[17]。如hs-CRP与心脑血管疾病的发生密切相关[18-19]，有关肾脏疾病中的应用也有许多报道。研究发现血清CRP水平在糖尿病肾病患者体内明显高于单纯糖尿病患者及正常人群，且随着尿微量蛋白的增高而增高，对早期发现糖尿病肾病具有重要意义[20]。CRP与慢性肾脏病患者亦有一定相关性。胡慧霞等[21]通过比较128例慢性肾脏病患者及101例健康体检者的血清学资料发现慢性肾脏病患者hs-CRP与GFR水平呈负相关，提示hs-CRP对慢性肾脏病的诊断在某种程度上具有辅助价值。因而，在本研究中纳入了CRP这一指标，研究中发现各组间CRP水平具有统计学意义（P=0.043），随着CRP水平的升高，肾病理等级越高，在一定程度上可用于评估病情的严重程度。

肾活检是评价HSPN患者肾损害的金标准。在条件允许的情况下，建议完善肾活检，结合临床表现及肾病理情况给予指导治疗。然而，肾活检是一种侵入性检查，介入操作可能会增加患者的精神和生理负担，特别对于老年HSPN患者，基础疾病较多，往往存在肾穿刺相对禁忌证，有必要用非侵入性方法评估肾脏病理损害的程度。因此，研究HSPN临床表现及肾脏病理的相关性显得尤为重要。本研究显示肾功能衰竭、24 h尿蛋白定量、血清尿酸、胱抑素C、血清IgE与病理分级呈正相关，根据血液、尿液指标对不宜或拒绝行肾穿刺的老年HSPN患者的临床用药具有一定的指导意义。

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（收稿日期：2018-09-20）