基于柯氏模型的在职护士分层级培训效果评价

2018-02-23李桂兰张淑清张瑶魏梅香郑秀丽林嘉玲

中国医学创新 2018年28期

李桂兰张淑清张瑶魏梅香郑秀丽林嘉玲

【摘要】目的：以柯氏模型为向导对医院在职护士分层级培训效果进行评估，为构建具有科学性、可测性、实用性的在职护士培训效果评价体系提供新思路。方法：选取2015年10月-2016年9月笔者所在医院在职培训的护理人员198名，按照随机数字表将其分为对照组和观察组，各99名。对照组采用传统的分层级培训，观察组采用基于柯氏模型的分层级培训，均培训1年，结束后从反应层、学习层、行为层和结果层4个层面进行分层级培训的效果评价，比较两组培训效果。结果：在反应层方面，观察组对培训时间安排、内容设计、带教老师及培训条件方面的满意率均高于对照组（P<0.05）；在学习层方面，观察组理论知识、操作技能、思想态度评分均高于对照组（P<0.05）；在行为层方面，观察组临床护理、教学能力、科研能力评分均高于对照组（P<0.05）；在结果层方面，观察组在患者满意度、护理管理满意度及护士归属感方面均高于对照组（P<0.05），两组护理不良事件、教学科研成果比较差异均無统计学意义（P>0.05）。结论：柯氏评估模型运用于护士的分层级培训中，提高了护士在态度、技能等方面的能力，保证了护士专业技能和服务质量，提高了患者满意度，促进了护理学科的建设与发展。

【关键词】柯氏模型；在职护士；分层级培训；效果评价

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.018

1984年，美国学者Benner提出了护士专业进阶模式。《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010）》提出了对护士进行分层管理。科学技术的飞速发展使得医学科学也取得了长足的进步，因此，现代护理学也发生了翻天覆地的变化。时代在发展，人们生活质量不断提高，对护理的需求也随之发生了变化。怎样才能培养出能力强、综合素质高的临床护理人才是当前亟待解决的问题。目前，本院已开始对在职护士进行分层级培训。美国Kirk-patrick于1959年创建了柯氏模型，这一模型因其操作简便、实用性强受到了极大的青睐，成为应用最广泛培训评估工具[1]。这一模型包含4层阶梯评估模式：第一层是反映层评估，目的是掌握学员对整个培训项目态度，如满意度评估等；第二层是学习层评估，目的是评估培训前后学员知识结构的变化，学习层评估的最大优点是评估可信度较高，主要釆取量化的考核成绩作为主要评估手段，用多种考核方式来强化学员的学习动机，从而便于直接主观掌握学员参加培训的成效；第三层是行为层评估，主要目的是了解学员在日常工作中所学培训知识的运用情况；第四层是成果层评估，主要目的是观察学员接受培训后对机构和学员可能带来的变化[1]。将柯氏模型作为培训效果评估工具，通过这4个评估层级对在职护士所开展的分层级培训项目进行全方位的评估，以便能更好地了解培训项目效果，及时做出适应性的调整，起到循环上升的作用。本院自启用柯氏模型运用到护士分层级培训项目中以来，更准确地了解到在职护士培训所学的转化程度，及时发现培训过程中潜在的问题，给出解决办法[2]，使得护士得到了综合性提高，培训效果非常明显，这有助于护理人才的培养。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年10月-2016年9月笔者所在医院在职培训的护理人员198名，其中女182名，男16名；年龄18～52岁，平均（29.3±8.0）岁；文化程度：中专33名，大专109名，本科及以上56名；护理人员职称：初级116名，中级62名，高级（包括副主任护师、主任护师）20名。按照随机数字表将其分为对照组和观察组，各99名。该研究在开展前已经医院医学伦理委员会批准，研究对象知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统的分层级培训。首先进行层级划分，按照综合能力、工作年限、职称、学历等关键因素，对护理人员进行5个层级的划分，分别是N0、N1、N2、N3、N4；然后根据每个层级护士的能力、需求的不同，选择三基培训与专科培训两种培训方式相结合，通过制定系统详尽的培训方案，以科室培训、院内集中授课及外出进修等形式，将理论落实到实际操作锻炼中。培训方式多元化，有多媒体讲课、PBL教学模式查房、疑难病例讨论、现场模拟情境教学等，还有各类专科护士护理骨干培训学习班、岗前护士、新入科护士培训等多种形式培训[3]。培训结束后对其进行理论及操作等考核评价。

1.2.2 观察组采用基于柯氏模型的分层级培训。（1）建立健全的培训组织。建立由护理部领导、护理教研室负责的全院护理人员分层培训组织架构及培训工作小组。选拔各科室经验丰富、理论扎实、资历较长的护士长及护理骨干作为主要成员。（2）制定基于柯氏模型的分层级培训方案。依据Benner理论将护士根据工作年限及职称、能力等分为N0～N4不同的层级，然后开展分层培训[4]。首先调查参与培训的各层级护士对于培训的需求，对此护理部教研室按照层级的不同分别设计了问卷调查表。调查表第一部分主要是培训内容与方式，这一部分的内容是通过查阅文献并参考专家意见最终确定的，每个项目有三个选项分别是：同意、不同意、无所谓；调查表第二部分是开放性题目，参与人员可以自由发挥，其要求是护理人员对培训项目提出自己的建议，并表明自己的需求。然后按照培训对象所处的不同层级及不同的需求，给予多元化的培训方式，制订可行的培训方案。培训方案由护理部护理教研室及科室联合制定，其内容包括培训计划、目标、制度、实施、评价及督查等，并编制《各专科分层护士在职培训手册》，内容分为五大板块，包括规范化培训、“三基”知识技能、专科培训、护理管理能力及教学科研能力培训，充分体现在职护士培训规范化、标准化、个性化管理[5]。N0级：助理护士，以集中授课、角色扮演、模拟训练、轮转学习等方式针对“三基”知识及技能、护士素质、职业礼仪、交流沟通、护理法律法规等相关知识进行培训。N1级：初级责任护士，以轮转学习、集中讲座、短期培训班等方式对专科护理知识及技能、急救技能、病情观察、护理文书、人际沟通交流等进行培训。N2级：高级责任护士，以参加院外内学习、查房、承担实习、轮科教学等方式来对护士的整体护理能力、应急处理及教学能力等进行培训。N3级：高级责任护士，以案例分析、查房、承担教学及科研任务等方式为主，对护士的业务查房能力、教学科研及管理能力进行培训。N4级：专科护士，以自学、院内外交流、参与管理及科研实践等方式来实现专科及专业发展动态、新技术、新理论、新知识管理及科研高级实践等方面的提高[6]。（3）培训效果评估方法，运用柯氏模型4个层级评估方法。①反应层评估：主要用于了解参与培训的护士对培训相关项目的反应及感受以及在培训中的收益，包括教学环境及设施、带教老师、培训内容等，该部分评价通常在培训后采用问卷调查的方式进行[7]，可以有效收集护士对培训项目的整体印象，同时获得更多可行性的改进建议，及时对项目进行调整。②学习层评估：了解培训效果，检测护士的学习情况。这一环节可以发现经过培训，护士的知识、技能及态度发生了多大的转变[8]，通常培训过程中或培训后立即进行评估，效果最佳。常采用测试法、情景模拟法等。③行为层评估：主要目的是了解参训护士知识运用情况，观察他们在实际临床工作中是否将培训中学到的知识、技能、态度等应用到工作中，以便评估培训项目的实用性[9]。通常运用自评、他评、360°绩效考核法、观察法及访谈法等来观察参训护士培训前后行为的变化。④结果层：结果层的评估上升到组织的高度，即判断培训是否对组织和个人具有具体而直接的贡献[10]。常通过患者满意度、护理不良事件发生率、护士离职率、工作满意度、归属感、科研成果等指标进行评估。

1.3 观察指标及判定标准两组均培训1年，结束后，自行设计考核问卷及满意度调查表，对两组的培训工作成效予以调查分析统计。

1.3.1 反应层评价指标从在职培训护士对培训时间安排、内容设计、带教老师及培训条件相关方面的满意程度方面进行满意度问卷制定，采用Likert 5级评分法作为问卷评价标准，1、2、3、4、5分别代表非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意[11]。各方面满分均为100分。

1.3.2 学习层评价指标理论知识以书面闭卷统一考试形式进行，题目分单选及多选题型，成绩以百分制记录。操作技能由护理教研室统一安排时间在临床或示教室进行考核，依据《临床护理操作技术规范》制定操作评分标准，由护理教研室教学组长或护士长采用双人考核制对护士进行考核并签名记录，百分制记录成绩。思想态度从专业精神、安全意识、工作态度、优质护理服务意识及对继续教育的认知情况等进行评价，共5个维度10个条目，满分100分。均以<60分为不及格。

1.3.3 行为层评价指标临床护理能力评价指标由新技术新项目开展情况、团队协作能力、床边综合能力、急救应急能力、仪器设备保养使用、突发事件应急处置能力、不良事件发生率等指标构建。教学及科研能力评价指标通过小讲课、学术讲座、教学查房、对下级护理人员的专业指导、医院及科室的学习氛围营造、科研设计、课题申报及论文撰写等指标进行构建。评价问卷均以百分制形式进行，由科室护士长及护理部落实完成。

1.3.4 结果层评价指标患者满意度、护理管理满意度及护士归属感均采用Likert 5级评分法作为问卷评价标准进行调查问卷制定，满分100分。护理不良事件按实际发生例数进行记录，教学科研成果按被运用推广及获奖项目数进行计算评价。

1.4 统计学处理使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较观察组男7名，女92名；年龄18～52岁，平均（29.5±8.1）岁；文化程度：中专18名，大专55名，本科及以上26名；护理人员职称：初级59名，中级31名，高级（包括副主任护师、主任护师）9名。对照组男9名，女90名；年龄18～51岁，平均（29.1±7.9）岁；文化程度：中专15名，大专54名，本科及以上30名；护理人员职称：初级57名，中级31名，高级（包括副主任护师、主任护师）11名。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组反应层方面评价比较在反应层方面，观察组对培训时间安排、内容设计、带教老师及培训条件方面的满意率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组学习层方面评价比较在学习层方面，观察组理论知识、操作技能、思想态度评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组行为层方面评价比较在行为层方面，观察组临床护理、教学能力、科研能力评分均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组结果层方面评价比较在结果层方面，观察组在患者满意度、护理管理满意度及护士归属感方面均高于对照组（P<0.05），两组护理不良事件、教学科研成果比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4、5。

3 讨论

对护士进行分层级培训，这种培训方式可以使每一位护士根据自己的时间以及自己的计划，合理的安排培训和考核，可以促进培训有序进行，同时对于授课老师等工作人员也可以根据计划，安排自己的上课和考核时间等，两者的协调有序进行使得护士的培训过程更加容易，更加有动力，使得护士更能发挥其主动性[12]。分层级管理培训使得护士们可以收到更好、更规范的培训，而且分层级培训遵循的是由易到难、由简及繁的规律，让每个护士的培训目的更加明确[13]。分层级培训不仅能充分体现层级护士的自身价值，还能优化人力资源配置。目前培训形式的多元化、手段的多样化也使学者开始寻找更为科学、系统、全面的评价方法。

分层级培训所带来的效果以及质量固然重要，但是要想得到高质量的和效果明显的培训还必须要加强培训评估。在現实当中，依据实际的培训情况，把评估内容更进一步的细致化、量化，把评估指标体系建立得更具体，这样的评估才更具有科学性、可测性和适用性[14]。培训评估活动作为培训工作的最后一部分，在分层级培训过程中起到了至关重要的作用，也是培训工作中不可分割的一个环节[15]。作为最后一部分不仅总结整个培训过程，还对以后的培训工作做了很好的指引。与以往固有的培训相比较，传统的方式缺少了对评估活动的重视和缺少评估结果的理论指导，只注重了理论和实践，从而忽视了总结和反思。Kirk-patrick提出的柯氏模型，其四个评估层次主要是以受训者作为评估效果的对象，其优点在于是根据行为学变化规律来划分评估层次，其层次的划分是由表及里，从观念到行为、结果来划分的。对培训效果评估进行了较为系统性、完整性的研究，具有较强的说服力[16]。经过50多年的发展，目前已被应用于各个领域的培训效果评价，成为应用范围最广、影响最大的培训评估模型之一[17]。当前柯氏评估模型的评估培训效果在护理行业得到了很好的运用，并且柯氏评估模型在我国受到教育、卫生领域的深度关注，说明我国越来越重视评估培训效果。例如，将培训评估效果运用到儿科试用期护士培训里，促进了培训工作进行；郝艳青等[18]对继续护理学教育效果评价体系做了研究；唐慧[10]做了护士岗前培训效果评价与影响因素分析，用于提高护士岗前培训的效果当中；甚至还有好多人如谭昌菊[19]、徐凤琴等[20]运用了柯氏评估模型，做出了行之有效的评估，用于提高护士岗前培训的效果当中。本研究运用柯氏模型的四个层级评估方法，对在职护士分层级培训的效果做出科学评价的同时，也发现存在及潜在的问题，从而及时采取有效措施给予矫正及预防，满足各方对在职护士分层级培训的需求，使得在职护士的综合素质得到不断的提高，医院的服务水平也得到了不断地提升[21]。柯氏模型运用于护理学继续教育中，通过不断的培训学习，在很大程度上提高了个人及科室、医院收益，提高了为患者服务的能力及为人类的健康事业做贡献力量。

本研究结果显示，柯氏评估模型运用于在职护士分层级培训中，在反应层方面，观察组对培训时间安排、内容设计、带教老师及培训条件方面的满意率均高于对照组（P<0.05）；在学习层方面，观察组理论知识、操作技能、思想态度评分均高于对照组（P<0.05）；在行为层方面，观察组临床护理、教学能力、科研能力评分均高于对照组（P<0.05）；在结果层方面，观察组在患者满意度、护理管理满意度及护士归属感方面均高于对照组（P<0.05），两组护理不良事件、教学科研成果比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，柯氏评估模型运用于护士的分层级培训中，使得培训有了成效，提高了护士在态度、技能等方面的能力，对护士的业务素质的提高起到了作用，从而使医患关系得到良好的改善，同时保证护士专业技能和服务质量，满足了人们对健康的需求，促进了护理学科的建设与发展。

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