17例自身免疫性溶血性贫血血型鉴定和交叉配血的临床分析

林淼雄 彭明 吴为强 杜国有 李莹莹

【摘要】 目的：探讨自身免疫性溶血性贫血（AIHA）患者输血前检查的干扰因素与解决方法，及时为AIHA患者提供安全、可靠的血液。方法：选取本院2015年1月-2017年12月收治的17例AIHA患者为研究对象，分别进行ABO/RhD血型鉴定和交叉配血实验，对出现ABO正反定型不一致和交叉配血不相合的患者进行吸收放散等方法处理。结果：17例AIHA患者中7例出现ABO血型正反不符，经吸收放散等方法处理后恢复一致；10例出现交叉配血不合，其中9例患者成功找到相合血液，1例失败。

结论：运用吸收放散等方法能有效降低自身抗体对AIHA患者血型鉴定和交叉配血的干扰，提高血型鉴定和交叉配血的准确性。

【关键词】 自身免疫性溶血性贫血； 吸收放散实验； 血型鉴定； 交叉配血

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.010

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是体内免疫监视功能异常和红细胞抗原发生变化或外来感染引起的一种获得性溶血性疾患，由于免疫功能紊乱产生与自身红细胞表面抗原结合的抗体，或激活补体使红细胞加速破坏而致溶血性贫血[1-2]。在鉴定血型时常出现正反不符，交叉配血主次侧凝集等现象，给临床配血工作带来挑战，尤其急性AIHA贫血患者救治时常出现ABO血型正反鉴定不一致，配血困难，找不到相合的血液输注，大大延误了临床抢救的时机[3]。本研究采用吸收放散和凝聚胺介质配血等实验方法成功解决了本院2015年1月-2017年12月收治的17例AIHA患者配血过程中出现的血型正反不符，交叉配血不合等问题。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年12月入住本院并确诊为AIHA的患者17例。纳入标准：符合AIHA的诊断标准，即临床表现为不同程度的贫血、黄疸外貌（依据：贫血、网织红细胞升高、骨髓红系增生活跃、结合珠蛋白降低、高胆红素血症血、高含铁血黄素等）。排除标准：排除物理化学、药物及遗传因素导致的溶血等。本组男6例，女

11例；年龄18～68岁，平均（59.26±3.52）岁；急重度贫血2例，重度贫血3例，黄疸3例，肝肿大5例，脾肿大4例；患者均分别进行ABO/RhD血型鉴定和交叉配血实验，对出现ABO正反定型不一致和交叉配血不相合的患者进行吸收放散等方法处理。该研究患者均知情同意，已经医院伦理学委员会批准。

1.2 试剂 凝聚胺试剂盒（中山生科试剂仪器有限公司）；ABO血型单克隆抗体及RhD（IgM/IgG）血型单克隆抗体（北京金豪制药股份有限公司）；ABO标准红细胞和不规则抗体筛查细胞（上海血液生物医药有限责任公司）；所用试剂均在有效期内，按试剂使用说明书操作。

1.3 血清学检测方法

1.3.1 ABO试管法血型鉴定 干扰AIHA患者血型鉴定的原因有患者红细胞黏附的不完全抗体或补体和血清中游离的不完全抗体。如果红细胞已被IgG型温自身抗体致敏，可导致直接抗球蛋白试验（DAT）阳性，发生非特异性凝集影响ABO血型正定型鉴定，排除干扰方法：（1）加热放散法：将AIHA患者红细胞用0.9%生理盐水洗涤3次，用56 ℃水浴10 min，使抗体充分放散出，分离得到放散液再定血型；（2）洗涤法：用（22 ℃-37 ℃-45 ℃）递增温度盐水反复洗涤，至患者红细胞直抗（阴性），再行正定型鉴定[4-5]。如果患者存在IgM型冷自身抗体，血液在离体后，随着温度降低可能出现自发凝集，其聚集的红细胞是疏松且边缘多弥散呈现为弥散状，排除干扰方法：将患者标本及试管放在37 ℃水浴10～15 min后再进行实验[6]。如果患者血清中存在游离的自身抗体，可导致间接抗球蛋白试验（IAT）阳性，发生非特异性凝集影响ABO反定型鉴定，排除干扰方法：自身吸收法，将AIHA患者红细胞用0.9%生理盐水洗涤6次，洗涤后的红细胞对患者血清中自身抗体进行反复吸收，在4 ℃与室温下交替进行，每10分钟混一次，直至IAT阴性后，再做反定型[7]。

1.3.2 凝聚胺试管法配血试验 配血试验的关键是很难找到相合的供血者，AIHA患者体内的自身抗体能与供血者红细胞发生特异或非特异性凝集，严重干扰交叉配血实验，增加供血者选择的难度。检测方法：用患者红细胞放散液与配组鉴定出自身的抗体血型抗原特异性，作为合理选择供血的指南[8]。由于同种抗体容易被AIHA患者的非特异性凝集自身抗体所掩盖，导致输入不相合的血液造成医源性溶血反应的发生，所以输血前的交叉配血试验至关重要[9]：（1）提供更多数量供血者的血液进行交叉配血试验，选择凝集強度最弱的供血。（2）若为Rh有关特异性自身抗体，应选择不含此相应抗原的供血者进行交叉配血；若AIHA患者同时存在自身抗体和同种抗体时，则应选择与同种抗体相合的血液输注。方法为用AIHA患者的红细胞对自身血清做吸收实验，再用标准红细胞对吸收后的血清做检查，然后用此血清进行配血，选择与同种抗体相合的血液输注。（3）以凝聚胺、胶体和酶介质及抗人球蛋白试验等配血法，主次侧均无凝集者，方为无配血禁忌。（4）若存在冷抗体AIHA患者，交叉配血应严格在37 ℃进行[10]。（5）AIHA患者每次做交叉配血时，都必须重新采血，每次标本只能代表当时患者体内免疫血清学状态。

2 结果

2.1 17例AIHA患者ABO正、反定型及Rh血型鉴定结果 17例AIHA患者样本未经过吸收、放散及洗涤处理前进行ABO/RhD试管法血型鉴定结果显示，有6例（序号5、6、8、14、15、17样本）ABO血型正反一致，其余11例样本出现正反不一致，将这11例患者标本放在37℃水浴10～15 min后再进行实验，其中4例（序号1、2、3、9样本）正反一致，最终有7例（序号4、7、10、11、12、13、16样本）ABO血型结果正反不一致；17例患者样本经过吸收、放散及洗涤处理后实验，ABO结果正反定型一致。见表1。

2.2 17例患者凝聚胺介质法配血结果 患者样本未吸收放散前，经筛查配血有7例（序号5、6、8、9、14、15、17样本）找到相合的血液且输血后无不良反应，其中抗体筛查阴性而自身抗体阳性者5例（序号5、6、14、15、17样本），同种抗体阳性而自身抗体阴性者2例（序号8、9样本），剩余10例出现交叉配血不合；患者样本通过吸收放散后，经筛查配血有16例（序号1～3、5～17样本）找到相合的血液且输血后无不良反应，其中抗体筛查阴性者9例（序号5、6、10、11、12、14、15、16、17样本），抗体筛查阳性者7例[同种抗体阳性而自身抗体阴性者5例（序号1、2、3、8、9样本），同种抗体阳性且自身抗体阳性者2例（序号7、13样本）]；剩余1例（序号4样本）经吸收处理后未能找到完全相合的血液。本研究选择与患者血清反应最弱的供者红细胞制备成洗涤红细胞以减少输血不良反应，见表2。

3 讨论

目前，AIHA在临床治疗中虽然已有多种药物和方法[11-12]。但是，输血治疗仍是AIHA重要治疗手段之一[13]。《临床输血技术规范》规定红细胞输血前必须做ABO及RhD血型鉴定、筛查抗体和交叉配血3项试验，坚持“配不上血，决不输血”原则[14]。血型鉴定是临床安全有效输血的首要条件，AIHA患者的血型鉴定存在困难，主要是由于AIHA患者体内存在自身抗体，自身抗体能识别结合患者自身或者供血者的红细胞表面抗原，或激活补体，导致红细胞破坏或者凝集，严重干扰血型鉴定，使得ABO血型鉴定结果经常出现正反定型不一致，RhD血型鉴定经常出现假阳性[15]。比如，当存在直接抗人球蛋白强阳性的致敏红细胞时，极易造成血型鉴定错误，因为这些致敏红细胞在高蛋白/分子聚合物介质中易发生自凝，ABO正定型易误定为AB型及RhD阳性。刘红冰等[16]也认为，DAT阳性的AIHA患者，由于红细胞上结合了自身抗体，可能使红细胞在胶体介质中发生非特异性凝集，干扰ABO正定型。IAT阳性的AIHA患者，血清中有游离的自身抗体和同种抗体，可以使红细胞在盐水介质发生非特异性凝集，干扰ABO反定型。自身抗体产生的原因目前尚不完全清楚，主要是跟免疫系统功能紊乱，红细胞膜抗原改变，病毒、细菌和药物等外来物质的刺激，或遗传等因素有关。自身抗体主要分为温抗体、冷抗体和混合抗体，温抗体主要以IgG或IgG+补体（C）为主，37 ℃时活性最强，能够干扰血型鉴定的结果；冷抗体型则主要以IgM型为主，4 ℃时活性最强，也会对血型鉴定造成干扰[17]。所以对于AIHA患者需要运用加热放散或递增洗涤法，解离红细胞上大多数自身抗体后再进行ABO/Rh定型。笔者对本院2015年1月-2017年12月收治的17例AIHA患者进行血型鉴定，结果有7例患者血型出现正反不符，经过吸收放散、洗涤等方法处理后再鉴定血型，结果正反一致。说明吸收放散、洗涤等处理方法能有效避免自身抗体的干扰，提高AIHA患者血型鉴定的一致性。

交叉配血不相合是AIHA患者输血前检查又一常见难题，也是最为棘手的问题。临床上很难去除AIHA患者体内的自身抗体，配血无法找到真正相合的血源，即使在配血试验时把血液标本中的抗体去除而配上血，也有可能是假象，因为患者体内的自身抗体依旧存在，输进去的血有可能仍然不相合，甚至有部分患者输注同型红细胞后加重溶血的情况。交叉配血主侧不合主要是因为患者血清中有游离的自身抗体，IAT阳性，患者血浆和供者红细胞不合。次侧不合主要是因为患者红细胞包被有自身抗体，DAT阳性，患者红细胞和供者血清不合。目前解决AIHA交叉配血主侧不合的方法有红细胞吸收法、保温法、稀释法、献血者与患者红细胞血型系统完全同型输血法等；解决AIHA交叉配血次侧不合的方法有微柱凝胶卡法、红细胞洗涤法与放散法等。目前仍无一种十全十美的方法，所以这些方法在临床应用中也存在着局限性：比如红细胞吸收法对献血者的血型有严格的要求，而且对（类）同种抗体的敏感性较低，容易漏检；保温法仅适用于冷抗体型的患者，应用有局限性；稀释法要求同种抗体效价要高于自身抗体；红细胞洗涤法与放散法操作繁琐且费时。但一定程度上降低了AIHA患者自身抗体对交叉配血的干扰，提高配血的成功率。笔者对本院收治的17例AIHA患者进行凝聚胺介质法交叉配血，结果显示，患者样本未吸收放散前，经筛查配血有7例找到相合的血液且输血后无不良反应；患者样本通过吸收放散后，经筛查配血有16例找到相合的血液且输血后无不良反应，剩余1例经吸收处理后未能找到完全相合的血液。说明运用吸收放散等处理法能有效提高AIHA患者交叉配血相合率。余柳翠[18]在33例AIHA患者交叉配血的研究中也发现吸收放散处理能有效提高交叉配血的相合率，降低主、次侧不合的现象。本研究中有1例患者血清经过吸收处理后交叉配血仍然出现主侧仍不相合，考虑有混合体存在的可能性，此时应该选择与患者血清反应最弱的供者红细胞制备成洗涤红细胞。输血科应拟定“AIHA患者紧急输血预案”，如果有AIHA抢救患者必须输血，但找不到与患者完全相合的血液，应报告医院主管领导或输血管理委员会审批执行；有条件的地区或单位，可建立红细胞稀有血型供者登记（库），选择与患者有临床意义的血型抗原完全相同的红细胞配血和输血。

在分析配血不合原因，寻找解决方法时，主、次侧结果要结合抗筛结果一起分析，有助于找到配血不合的原因和解决思路。例如，当配血次侧出现凝集，而三个抗筛细胞均为阴性，说明血浆或血清中无游离的自身抗体和同种抗体，AIHA患者红细胞上存在致敏不完全抗体；当配血次侧出现凝集，三个抗筛细胞中有一个或两个抗筛细胞阳性，说明血浆或血清中无游离的自身抗体，但患者存在同种抗体且红细胞上存在致敏不完全抗体；当配血主侧出现凝集，且三个抗筛细胞均为阳性，此时不能排除血浆或血清中无游离的自身抗体干扰，可以采用自身红細胞吸收法，或同种红细胞吸收法，先去除游离的自身抗体干扰后再判定有无同种抗体，以及进行抗体筛选、抗体鉴定和交叉配血[19-20]。

综上所述，对于AIHA患者，在血型鉴定和交叉配血中，采用吸收放散和凝聚胺介质等处理方法，能有效避免自身抗体的干扰，提高血型鉴定一致性和交叉配血相合率。但是，AIHA患者输血治疗时，临床医生必须充分认识输血带来的潜在危险，严格把握输血指征，只有当患者生命出现危及时才考虑输血。

参考文献

[1]陆小亚，吴涛，代湘云，等.自身免疫性溶血性贫血合并铁粒幼细胞贫血一例[J].中国医师进修杂志，2016，39（11）：1035-1036.

[2]乔晓媛，牛润桂，魏淑青.中晚期肺癌患者化疗前后的CD4+CD25+调节性T细胞含量变化及其作用研究[J].中国药物与临床，2015，15（5）：680-682.

[3]张秋会，胡兴斌，孙文利，等.免疫性疾病患者输血前血型血清学特征分析[J].国际输血及血液学杂志，2016，39（4）：299-304.

[4]夏荣，张琦，陈勤奋.自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家共识[J].中国输血杂志，2017，30（7）：663-665.

[5]姚丽，王忱.温自身抗体的相关输血对策[J].临床血液学杂志（输血与检验），2016，29（4）：675-676.

[6]方春富，何智.IgM抗-M在37℃出现溶血反应合并自身冷抗体1例[J].中国输血杂志，2013，26（11）：1145-1146.

[7]谢霞，张勇萍，杨世明，等.13例高球蛋白血症对ABO血型鉴定和交叉配血结果的干扰及处理方法[J].细胞与分子免疫学杂志，2017，33（6）：835-837.

[8]黄海东，李婉红，王丽阳，等.Rh血型系统类抗体在临床输血中的检测与研究[J].中国卫生检验杂志，2016，26（1）：62-63.

[9]庞卫花，徐娜，杨敬芳，等.ABO血型正反定型与交叉配血实验结果及影响因素分析[J].河北医药，2016，38（9）：1366-1368.

[10]李英，夏伟红.高效价自身冷抗体致血型鉴定和交叉配血困难的有效处理[J].临床研究，2016，24（2）：192.

[11]夏小军，段赟.中医药治疗自身免疫性溶血性贫血的思路与方法[J].西部中医药，2016，29（2）：41-44.

[12]谢一唯，李育，陈秉宇.糖皮质激素与洗涤红细胞输注联合治疗AIHA的疗效观察[J].浙江医学，2016，38（16）：1348-1350.

[13]刘景兰，冯道营.自身免疫性溶血性贫血的输血治疗[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2001，6（4）：179-180.

[14]兰炯采.自身免疫性溶血性贫血患者的配血试验[J].中国输血杂志，2015，28（7）：753-754.

[15]徐晓玲，黄琳珊.血型鉴定及交叉配血困难1例报道[J].现代医药卫生，2014，30（22）：3514.

[16]刘红冰，兰炯采，李艳英，等.自身免疫性溶血性贫血患者ABO血型鉴定及抗体筛查[J].中国输血杂志，2017，30（8）：953-954.

[17]李志强.诠释温抗体型AIHA血型血清学检测路径分析与输血原則[J].中国输血杂志，2014，27（11）：1161-1162.

[18]余柳翠.自身免疫性溶血性贫血患者交叉配血不合与试验研究[J/OL].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（26）：23-24.

[19]张秋会，孙文利，胡兴斌，等.AIHA患者血清中类同种特异性自身抗体的检出率及其分布情况探讨[J].中国输血杂志，2016，29（12）：1352-1355.

[20]袁文声，易峰，何锐洪，等.自身免疫性溶血性贫血患者的类同种自身抗体检测及其输血对策探讨[J].实验与检验医学，2015，33（4）：403-404，409.

（收稿日期：2018-05-14） （本文编辑：董悦）