微创前入路锁定加压接骨板治疗肱骨干骨折的疗效观察

胡建斌　李进　陈林　马骥　刘德志　黄强　李洋军　汤路　滕建锋　徐宗华

摘要 目的：探讨微创前入路治疗肱骨干骨折的疗效。方法：收治肱骨干骨折患者12例，采用微创前入路治疗，观察治疗效果。结果：切口全甲级愈合，无桡神经及肌皮神经损伤，12例骨折均达到骨性愈合，肩肘关节功能评分优。结论：微创前入路治疗肱骨干骨折的疗效显著。

关键词 微创前入路；肱骨干骨折；锁定加压接骨板

肱骨干骨折是临床常见的上肢骨折之一，约占全身骨折的1.2%，固定骨折及再次取出内固定术后有1%～11%的患者合并桡神经损伤，保守治疗由于上肢重力作用易并发延迟愈合及骨不连、肩肘关节功能障碍。手术治疗已成为肱骨干骨折的治疗首选方法，其中以接骨板和髓内钉为主要固定方式。但因髓内钉出现肩袖损伤致肩关节功能障碍概率较高，目前以接骨板固定为首选方法。锁定接骨板较非锁定接骨板具有生物力学优势，更利于骨折愈合，尤其对于骨质疏松患者。随着人们对肩肘关节功能的要求越来越高，微创理念在骨科的廣泛应用，接骨板的不断发展和进步，微创前入路锁定加压接骨板治疗肱骨干骨折受到创伤骨科医师的重视。该手术方法无需暴露游离桡神经，避免了医源性桡神经损伤；避免了直接暴露骨折断端，不破坏骨折周围的内环境，为骨折愈合提供了稳态的内环境；术后即可进行肩肘关节功能锻炼，最大程度避免了肩肘关节僵硬。2013年1月-2015年10月对12例肱骨干骨折患者采用微创前入路治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

2013年1月-2015年10月收治肱骨干骨折患者12例，其中，男7例，女5例；年龄20～63岁，平均43岁；右侧8例，左侧4例；8例摔倒致伤，4例车祸致伤；6例肱骨中断骨折，6例肱骨中下端骨折；AO分型为A型4例，B型6例，c型2例。均无神经血管损伤，无合并伤；伤时至手术时间3～6 d，平均4 d。

手术方法：仰卧位，术肢外展于可透视的手术台，均采用超声监测下臂丛神经阻滞麻醉。切口近端取上臂前侧肱二头肌与三角肌间隙，切口长约3 cm，切口远端取肱二头肌肌腹稍偏外侧缘，肘横纹上3 cm做切口，长约6 cm。确认肱二头肌后向内侧牵拉，显露肌皮神经及肱肌，注意保护肌皮神经，纵行劈开肱肌，内侧部分连同肌皮神经及肱二头肌拉向内侧，外侧部分拉向外侧，显露肱骨。屈曲肘关节，在术肢极度外旋下复位，透视复位良好后，用窄骨膜剥离器做肌肉下隧道。在术肢极度外旋下维持骨折位置，由远端向近端交叉钻人克氏针临时固定骨折，克氏针以钻入对侧皮质为限，由近端向远端顺行插入锁定加压接骨板，保持接骨板位置位于肱骨正前方，在近端拧入1枚普通螺钉，远端从锁定套筒钻入直径2.0 mm克氏针维持骨折及接骨板位置，加压螺钉孔钻孔后拔除交叉克氏针，取出锁钉套筒，拧入加压螺钉。根据应力原则近远端分别锁定螺钉固定。透视骨折位置满意，肩肘关节活动好后，盐水冲洗置橡胶片引流后逐层关闭切口。

围手术期处理：术前常规洗澡，备皮；术前30 min应用抗生素，术后48 h内追加1次。24h内拔出引流片，麻醉作用消失后常规应用氯诺喜康24 mg 24 h泵入。床下活动时，前臂托带悬吊固定，疼痛减轻后主动锻炼肩肘关节，1周后去除吊带。

结果

手术时间70-120 min，平均90 min；未输血，出血30-150 mL，平均100 mL；无桡神经及肌皮神经损伤症状；切口均甲级愈合，无感染；随访时间10～18个月，平均14个月，骨折愈合时间12～20周，平均16周，x线复查无接骨板断裂，无延迟愈合及骨不连。肩肘关节功能恢复好，根据Neer肩关节功能评分均达到>95分，肘关节Mayo评分均>95分。见图1～3。

讨论

肱骨干骨折的治疗现状：肱骨干骨折的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗骨折愈合率高，但骨折复位时易造成桡神经损伤，无论是夹板固定还是超肩石膏托固定，因固定时间长，遗留肩肘关节功能障碍，骨折容易再移位而中转手术。患者对肩肘关节功能要求较高，手法复位不能达到功能复位的仍需积极手术干预。外固定支架由于固定不稳定，钉道易感染，易发生骨髓炎，护理不便，只应用于开放性骨折、软组织条件差的患者；髓内固定易出现肩关节功能障碍、肩袖损伤、肩峰撞击等影响，临床应用甚少；切开复位加压钢板内固定以往成为肱骨干骨折手术的金标准，但软组织剥离过多、损伤大、出血多，术中游离桡神经致医源性桡神经损伤、骨延迟愈合、骨不连。对微创前人路锁定钢板治疗肱骨干骨折，大多创伤骨科医生因忌惮桡神经损伤而不敢尝试。

微创前入路锁定加压接骨板治疗肱骨干骨折的解剖基础：Livan等通过大量尸体解剖和相关资料研究认为，肱骨的前方比较平坦，肱骨的中下段神经血管从外侧至内侧分布：桡神经位于肱桡肌与肱肌之间，肌皮神经上臂分支位于肱肌与肱二头肌之间，肱血管束位于肱二头肌内侧。因此，肱肌的后方、肱骨表面、肱二头肌外侧、肱桡肌内侧是手术安全区域。肱骨的解剖形态，近端轴位呈圆形，逐渐过渡至远端呈三角形，肱骨干上段前缘有较明显的骨嵴，至中下段逐渐变平坦，适宜接骨板的放置。

微创前入路锁定加压接骨板治疗肱骨干骨折优点：①无需暴露游离桡神经，避免了医源性桡神经损伤。②尽量避免了直接暴露骨折断端，不破坏骨折周围的内环境，为骨折愈合提供了稳态的内环境，极大降低了骨折延迟愈合及骨不连率。③锁定钢板呈现角稳定，术后即可进行肩肘关节功能锻炼，最大程度避免了肩肘关节僵硬。

手术要点及体会：①暴露肌皮神经后一定要注意保护。②牵拉外侧肱肌力量勿大，上肢极度外旋体位，避免损伤桡神经。③插入接骨板后一定要固定在桡骨正前侧。④临时固定骨折钻入交叉克氏针以对侧皮质为限，以防损伤神经、血管。⑤远端先要从锁定套筒钻人直径2.0 mm克氏针维持骨折及接骨板位置。⑥加压螺钉孔钻孔后拔出交叉克氏针及取出锁钉套筒，避免骨折移位，再拧入加压螺钉。⑦拔出交叉克氏针后拧入远端加压螺钉时助手要维持好骨折位置。

综上所述，微创前入路锁定加压接骨板治疗肱骨干骨折手术入路安全、创伤小、骨折位置理想、骨愈合块、切口感染率极低、肩肘关节功能好，值得广泛推广应用。endprint