附加限制环的门腔静脉分流加断流和肝动脉强化灌注术治疗门静脉高压症的临床回顾性研究

徐其银　黄君

摘要 目的：探讨附加限制环的门腔静脉分流加断流和肝动脉强化灌注术治疗门静脉高压症的疗效。方法：收治门脉高压患者50例，平分两组。对照组给予附加限制环的门腔静脉分流加断流术，强化组给予附加限制环的门腔静脉分流加断流和肝动脉强化灌注术。结果：两组术后门静脉血流量和门静脉直径均显著减小；强化组术后2周、1个月、6个月DHA及QHA与术前比较均显著增加，且明显高于对照组（P<0.05）。结论：施行附加限制环的门腔静脉分流加断流和肝动脉强化灌注术后，患者早期肝动脉血流升高，术后肝功恢复快，对肝功能有一定保护作用。

关键词 附加限制环；门腔静脉分流术；断流术；强化灌注术；门静脉高压症

肝硬化门脉高压是各种原因引起的肝脏不可逆损害后的主要并发症，可以引起侧支循环开放、脾大、脾脏功能亢进、腹水、肝昏迷等一系列继发的病理生理改变。其中食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症的严重并发症，其死亡率高达50%。为更好地治疗肝硬化门脉高压，本研究在进行附加限制环的门腔静脉分流和贲门周围血管离断术的基础上缝扎胃左、右动脉和胃十二指肠动脉，以增加肝动脉的灌注。

资料与方法

2010年10月-2015年10月收治肝硬化门脉高压患者50例，所有患者均经彩超檢查，确定为门静脉增宽者；排除其他原因所致的门静脉增宽及其他肝脏疾病患者。随机分为对照组和强化组，各25例。对照组平均年龄41.5岁，肝功能分级（child）A级12例，B级10例，c级3例；强化组平均年龄39.8岁，Child A级13例，B级8例，c级4例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

手术方法：对照组给予附加限制环的门腔静脉分流加断流术治疗，强化组给予附加限制环的门腔静脉分流加断流和肝动脉强化灌注术治疗。①术前准备：根据Child分级分别进行对症治疗，保证所有患者均达到Child A级后再行手术治疗。②手术操作：两组均采用气管插管静脉复合麻醉。麻醉成功后，患者平卧，取上腹部“人”字形切口，逐层切开进入腹腔。附加限制环的门腔静脉分流加断流术：结扎脾动脉，然后切断脾周韧带，游离脾蒂，切除脾脏，结扎脾动脉和脾静脉，脾血经处理后回输；显露肝十二指肠韧带，显露肝下下腔静脉，用无损伤三叶钳夹住腔静脉前内侧壁和门静脉后外侧壁，剪去部分血管壁，用5-0 Prolene线连续缝合；取直径0.15 cm的硅胶管，内穿1根1-0丝线，将其环形固定于吻合口上；调节该环大小，使自由门脉压（FPP）下降约25%。肝动脉强化灌注术：将肝总动脉旁淋巴结翻起，显露肝总动脉、肝固有动脉，切断胃右动脉、胃十二指肠动脉，并沿肝总动脉向左，显露胃左动脉、静脉，分别予以切断；沿贲门周围游离胃壁和食管下段，切断上行的高位食管支。③术后处理：所有患者均进入ICU监护直至生命体征平稳后转出。同时给予抗生素预防感染，补液治疗，补液量要根据尿量和CVP严格控制。

观察指标：于术前1 d、术后2周、1个月、6个月分别查肝动脉和门脉彩超，了解肝脏血流动力学变化，评价患者肝功能改善情况，主要包括门静脉直径（DPV）、门静脉血流量（QPV）、肝动脉直径（DHA）、肝动脉血流量（QHA）。

统计学方法：数据用统计软件SPSS10.0进行方差分析，各组计量资料结果用（x±s）表示，两两比较采用t检验，检验水准为a=0.05。

结果

一般情况：所有患者术后恢复良好，无死亡病例。

两组术前及术后不同时间肝脏血流动力学比较：两组术后QPV和DPV均显著减小（P<0.05），两组差异无统计学意义（P>0.05）；对照组术后1个月、6个月DHA及术后6个月QHA与术前比较均显著增加（P<0.05）；强化组术后2周、1个月、6个月DHA及QHA与术前比较均显著增加（P<0.05）；且强化组术后2周、1个月、6个月DHA及QHA均明显高于对照组（P<0.05），见表1。

讨论

分流与断流以及断流加分流术，虽能降低门脉压，但术后均降低肝脏血流灌注，对改善肝功作用欠佳。肝脏血流虽然由门静脉和肝动脉共同提供，但是肝动脉血氧含量明显高于门静脉，而且肝脏的血氧供应约1/2来源于肝动脉。因此术后早期恢复肝脏血流灌注，对患者肝功能恢复及身体康复具有重要的意义。

肝血流动力学状况是影响肝功能的重要因素。韩冰的研究结果显示，肝功能与门静脉血流量及门静脉压力呈负相关，适度降低门静脉压力，有助于提高肝血流灌注，改善肝功能。本试验中两组术后任意时间点的QPV及DPV与术前1 d相比均明显降低（P<0.05），两组比较，差异无统计学意义，由此可见两种术式均可有效缓解门静脉的回流阻力和高血流状态，有助于降低远期再出血率。强化组术后任意时间点的DHA及QHA均较术前2周明显增加，且均显著高于对照组（P<0.05），说明强化组患者术后肝血容量增加情况优于对照组；强化肝动脉灌注可以使肝脏整体及储备等相关功能得到改善，随着肝动脉供血的代偿，肝血容量显著地增加，在一定程度上有助于恢复肝功能。

综上所述，在有效地控制门脉压力的同时增加肝动脉的血流量可以尽快恢复肝功能，因此附加限制环的门腔静脉分流加断流和肝动脉强化灌注术治疗门静脉高压症是一种切实可行的手术方式，可能会成为以后门脉高压症手术治疗的优选方式。endprint