LIFT术与肛瘘切除术治疗括约肌间型和经括约肌型肛瘘的临床疗效观察＊

吴 闯 王振宜 张海岩 汪庆明 茅闻婧 杨 巍△

（1上海市宝山区中西医结合医院肛肠科 上海 201999；2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科 上海 200437）

传统的肛瘘治疗术式以切除（开）术和挂线术为主，虽然治愈率高，但易损伤肛管括约肌，肛门失禁和远期并发症的发生风险较大。2007年，泰国医生Rojanasakul提出使用经括约肌间瘘管结扎术（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）治疗肛瘘备受关注［1］。该术式原理是从括约肌间沟结扎并切除中间段瘘管，阻断内口的感染源达到治愈肛瘘的目的，具有操作简单、损伤小、恢复快的特点［2-5］。本文旨在比较采用LIFT及肛瘘切除术治疗括约肌间型（inter-sphincteric anal fistula，ISAF）与经括约肌型肛瘘（trans-sphincteric anal fistula， TSAF）的疗效，现报告如下。

表1 两组患者一般资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象来自上海市宝山区中西医结合医院肛肠科2015年3月至2015年12月所收治的75例ISAF及TSAF患者，术前肛门失禁严重度指数（fecal incontinence severity index，FISI）评分均为0分，无肛门失禁。按照手术方法的不同，分为治疗组及对照组。治疗组42例（其中ISAF32例、TSAF10例）采用LIFT术，对照组33例（其中ISAF27例、TSAF6例）采用肛瘘切除术。两组年龄、性别、病程、肛瘘分型资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。所纳入研究对象自愿加入本试验，并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）符合Parks分型［6］中的ISAF、TSAF诊断标准；（2） 年龄18～65岁， 性别不限；（3）单根瘘管非空腔者；（4）瘘管处于稳定期，且近2个月内未接受过任何仪器、手术治疗；（5）无手术禁忌症。

1.3 排除标准 （1）肛瘘形成不完全者；（2）伴有急性传染病、糖尿病、冠心病、心功能不全、重度贫血者；（3）血压控制不佳，手术当天血压超过160/90 mmHg；（4）造血、凝血机能障碍者；（5）经期、妊娠期妇女；（6）伴有特异性感染（如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等）或合并其他严重疾病者；（7）复杂性肛瘘患者。

1.4 方法

1.4.1 肛瘘切除术操作规程（standard operating procedure，SOP） 手术前一天晚8点服用复方聚乙二醇电解质散2盒兑水2 500 mL准备肠道后禁食水。手术当天由医护人员陪同进入手术室。患者取病灶一侧侧卧位，充分暴露臀部，局部常规消毒，铺手术巾。静脉麻醉结合肛周神经阻滞麻醉后，先用探针及手指查明瘘管行经方向和内口位置，再用探针从瘘管外口顺瘘管走向探出内口，并以手指勾出进入肛内的探针端。然后用手术刀或手术剪顺探针方向，将瘘管切开或剪开，务必把管道内坏死组织、脓性分泌物等清除干净，使创面呈“V”字形开放。外口周围的瘢痕组织也应予切除，并适当延长伤口，使引流通畅。内口上方如有浅短窦道延伸，亦须切开，瘘管管壁组织可予保留，术毕。

1.4.2 LIFT操作SOP 术前准备及麻醉同上。碘伏消毒肛门直肠，从外口注射亚甲蓝和双氧水的混合液（1:1配比）显示内口。用探针从外口探入内口穿出后，沿同侧内外括约肌间做弧形切口，长度为1.5～2.0 cm。钝性分离内外括约肌至瘘管，用血管钳挑起瘘管并游离。用止血钳分别钳夹瘘管的内口侧与外口侧，从外口注射双氧水证实瘘管被钳夹切断，靠近内口侧切断瘘管，缝扎瘘管内口侧。彻底剔除肌间瘘管的外口一侧纤维化管壁，用带针2#Vicrylr Plus可吸收线间断缝合括约肌间切口，外口开放引流，术毕。

1.4.3 术后处理 两组患者术后常规每日清创、换药1次，便后用痔疾洗液125 mL兑温水 （40～50℃）1 500 mL先熏5 min后清洗5 min （避免坐浴），再用10%碘伏溶液清创，龙珠软膏（马应龙药业生产，产品编号：B13000000682）适量外用，太宁栓肛塞，外盖纱布、胶带固定。

1.4.4 观察指标 （1）手术相关指标：以术后第1 d、3 d、7 d、14 d为观察时点，包括创面疼痛（NRS评分法）、创面出血及创面渗液情况，均采用4级6分法评估，评分方法见表2；（2）术后并发症，包括术后排尿不畅、术后发热及创面感染；（3）临床疗效指标，包括创面愈合天数、术后肛门功能（采用FISI评估）、术后住院天数、住院费用、治愈率及复发率（采用门诊或电话随访3个月），其中治愈情况参照《中医病症诊断疗效标准》［7］评估。

1.6 统计学方法 使用SPSS 18.0统计软件分析数据。计数资料采用（n）表示，组间比较采用χ2检验、连续性校正χ2检验或精确概率法；计量资料采用（）或M（P25，P75）表示，组间比较采用t检验、校正t检验或者非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标

2.1.1 术后创面疼痛情况比较 治疗组术后第1 d、3 d、7 d、14 d创面疼痛情况均优于对照组，两组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.1.2 术后创面出血情况比较 两组术后第1 d、3 d、14 d创面出血情况差异均无统计学意义 （均P＞0.05）；治疗组术后第7 d创面出血情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.1.3 术后创面渗液情况比较 治疗组术后第1 d、3 d、7 d、14 d创面渗液情况均优于对照组，两组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

2.2 术后并发症

表2 患者创面疼痛［8］、出血［9］、渗液［10］情况评分表

表3 两组术后创面疼痛情况比较（n）

2.2.1 两组排尿情况比较 两组术后第1 d、3 d、7 d排尿不畅发生率差异均无统计学意义 （均P＞0.05），两组术后第14 d均无排尿不畅病例。见表6。

2.2.2 两组术后发热情况比较 两组术后第1 d、3 d发热发生率差异均无统计学意义 （均P＞0.05），两组术后第7 d、14 d均无发热病例。见表7。

2.2.3 两组术后创面感染情况 治疗组术后出现创面感染者3例，因患者报告时间不明确，故未记录感染发生的初始时间；对照组无创面感染病例。

2.3 临床疗效指标

2.3.1 两组间创面愈合天数、术后住院天数及住院费用比较 治疗组创面愈合时间及术后住院时间均短于对照组（均P＜0.05），组间住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表8。

表4 两组术后创面出血情况比较（n）

表5 两组术后创面渗液情况比较（n）

表6 两组术后排尿情况比较（n）

表7 两组术后发热情况比较（n）

2.3.2 两组治愈、复发及术后肛门功能情况 治疗组治愈率为80.95%、复发率为19.05%，对照组治愈率为100%、无复发病例，组间差异有统计学意义（校正χ2=5.179，P=0.023）。两组术后均未出现创面红肿或溢脓现象，两组术后FISI评分均为0分，无一例发生漏气、漏液、大便失禁。

3 讨 论

肛瘘切除术一直被视为肛瘘手术的金标准［11］，其较的低复发率是大部分医生和患者愿意接受该术式治疗的主要原因［12］，但该术式对肛周组织的损伤较多，造成术后肛门失禁的风险较大［13］。2016年美国结直肠外科医师协会（ASCRS）提出肛瘘手术需要权衡切断括约肌的范围、治愈率以及肛门功能的完整性的理念［14］，而LIFT的最大的优势在于不破坏肛门括约肌治愈肛瘘而备受关注，但其术后复发率较高。Xu等［15］统计27项临床研究显示，LIFT的治愈率在40%～95%，其中17项研究中报告相应的复发率在0～58%之间，平均随访时间在4 w至26个月，尽管不同的研究由于样本量及术者手术熟练度差异，研究结果差异较大，但LIFT被认为是一种安全而有效的术式［16］。

表8 两组创面愈合时间、术后住院天数及住院费用比较

本研究结果中，治疗组有8例复发（19.05%），治愈率为80.95%，与既往的研究报道［17-21］较相一致，复发者中3例采用肛瘘切除术治愈，5例再次采用LIFT治疗后随访至2017年9月未复发，两组均无肛门失禁发生。LIFT术后复发的原因考虑为内口没有切除，只切除和结扎了中间瘘管，因为内口是肛瘘的发病原因和治疗关键，不切除或闭合内口，是肛瘘复发的潜在风险［22］，而发生在内口或内口周围组织的感染未得到有效控制并进行性感染蔓延使结扎处破坏，也可能导致LIFT术后复发。基于前述复发原因及临床实践认为手术操作关键如下：（1）严格控制肛瘘的感染，待感染消除后再行手术；（2）结合肛周MRI正确定位瘘管，彻底游离瘘管并结扎牢固；（3）术后适当应用抗生素，预防内口或内口周围组织再次感染；（4）术后护理当清洁内口位置。此外，由于LIFT采用缝合创面， 治疗组术后第1 d、3 d、7 d、14 d创面疼痛、创面渗液均优于对照组，创面出血情况术后第7 d也优于对照组，治疗组术后住院天数、创面愈合时间和住院费用情况也均优于对照组，考虑这得益于LIFT术式不损伤括约肌的优势。但本研究纳入研究样本量较少，随访时间有限，这有可能导致数据结果的偏差。

综上所述，LIFT治疗ISAF、TSAF的术后复发率高于肛瘘切除术，但其术后疼痛、创面出血及渗液情况不同程度优于后者，且创面愈合时间更短和住院费用较少。后续有待进一步研究、探索与改良LIFT术式，以寻求降低复发率和减少肛门括约肌损伤之间的平衡点。