围术期生物反馈治疗女性排粪障碍综合征的临床效果分析＊

田京培

（北京朝阳医院京西院区胸外科 北京 100043）

排粪障碍综合征（obstructive defecation syndrome，ODS）是指导致直肠排空困难或不充分的一系列机械性和功能性疾病，常见于经产的中年女性，其患病率约23%，而普通人群患病率为3%～4%［1］。经肛吻合器直肠部分切除术（stapled trans-anal rectal resection，STARR）及其改良术式对ODS有较可靠的疗效［2-3］，但仍有部分患者难以恢复正常［4］。由于ODS成因复杂，多数患者伴不同程度盆底功能异常，采用生物反馈治疗改善盆底功能可能有助于进一步提升患者预后，但仍需临床验证。本研究通过前瞻性随机对照研究探讨上述问题，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年1月至2017年1月接受改良STARR术式治疗的58例女性ODS患者为对象，开展前瞻性随机对照研究。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。采用信封随机法将患者划分为观察组和对照组，每组各29例。观察组年龄38～74岁，平均（54.48±12.18）岁；病程2～18年，平均（6.76±1.31）年；均伴直肠前突，前突1.6～3.0 cm者18例，≥3.1cm者11例；伴直肠黏膜套叠脱垂21例，伴会阴下降者6例，伴盆底疝者4例，伴内脏下垂者1例。对照组年龄40～72岁，平均（55.72±11.75）岁；病程2～20年，平均（7.14±1.52）年；均伴直肠前突，前突1.6～3.0 cm者20例，≥3.1cm者9例；伴直肠黏膜套叠脱垂20例，伴会阴下降者7例，伴盆底疝者3例，无内脏下垂者。两组年龄、病程等一般资料对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）参考《中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）》相关标准［5］，确诊为ODS；（2）女性患者；（3）Longo ODS评分［6］≥ 9分；（4）检查及病历资料完整；（5）接受改良STARR术式治疗。排除标准：（1）结肠慢传输型便秘患者；（2）重要器官功能严重损伤及肿瘤患者；（3）精神疾病患者及认知功能障碍者；（4）符合STARR Pioneers group［7］提出的手术禁忌证者。

1.3 脱落标准 随访期间失访及主动要求退出实验者。

1.4 治疗方案 两组患者均接受改良STARR手术治疗，观察组在围术期联合开展盆底生物反馈治疗。

1.4.1 盆底生物反馈治疗 术前：各项检查结束后，肠道充分休息5～7 d，采用加拿大莱博瑞生物反馈治疗仪（型号：Urostym）进行盆底生物反馈治疗，根据肛门部肌肉异常部位，放入相应距离的探头，以10～20 Hz电刺激频率持续治疗20 min， 每日2次，10次为1个疗程，完成1个疗程后开展手术。术后：出院后于门诊继续开展盆底生物反馈治疗，方案同术前，持续2个疗程。

1.4.2 改良STARR手术 （1）患者取膀胱截石位，接受喉罩全身麻醉。充分扩肛，在肛门镜的协助下，以2-1可吸收缝线（美国强生Vicryl）分别距齿状线上2.0、3.5、5.0 cm处，10～2点方位， 于直肠肌层做半荷包缝合。置入压肠板以保护直肠后壁。（2）置入完全旋开的33.5 mm痔环状吻合器（苏州法兰克曼），至吻合器头超过最上端荷包缝线，自内向外分别收紧荷包线。以持线器从吻合器两个侧孔牵出，并收紧。牵拉荷包缝线时，保持吻合器钉缘位于肛管直肠环上方。闭合吻合器。检查并确认阴道后壁完整，击发吻合器，持续紧握20 s，旋开并移出吻合器。剪断侧方“猫耳”状黏膜，缝扎止血。（3）移出压肠板，再次置入肛门镜。距吻合线上4.0 cm处，再次使用相同方案，将直肠中上段黏膜环形切除。观察直肠腔通畅，无直肠黏膜堆积。（4）术毕以油纱填塞吻合口，应用抗生素3 d，术后3 d逐渐过渡至正常饮食，辅以缓泻剂协助排便。术后5～9 d复查直肠指诊，确定吻合口愈合良好后即可出院。

1.5 观察指标 （1）手术相关指标。包括手术时间、术后住院时间、切除标本体积及术后并发症发生情况。其中切除标本体积采用量筒法：将标本放入盛有生理盐水的量筒中，以镊子轻抵，使其完全没入水面，读取水面上升的刻度，计算体积。（2）临床症状改善情况。分别于入院时、术后6个月，采用Longo ODS评分、胃肠道生活质量指数（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）测评患者临床症状改善情况。其中Longo ODS评分范围0～40分，得分越高提示临床症状越严重［8］；GIQLI评分范围0～144分，得分越高提示症状越轻［9］。 （3）排粪造影。分别于入院时、出院6个月时进行排粪造影，统计直肠前突及直肠黏膜套叠脱垂程度。（4）肛门直肠测压。分别于入院时、术后6个月时进行肛门直肠测压，统计肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便压、直肠排便感觉阈值、直肠最大耐受量。（5）临床疗效。于术后6个月时，根据临床症状改善情况、排粪造影及肛门直肠测压结果变化情况评定疗效。分级标准［10］：显效，指临床症状和体征基本消失，排粪造影显示肛直角＞90°，变化幅度＞20°，直肠前突深度减少12～15 mm，肛门直肠测压指标基本正常，排便延缓反射压力梯度能逆转，Longo ODS评分变化率≥70%；有效，指临床症状和体征改善，排粪造影显示肛直角＜90°，变化幅度＞10°，直肠前突深度减少8～11 mm，肛门直肠测压指标改善不明显，排便延迟反射压力梯度有时能逆转，Longo ODS评分变化率30%～69%；无效：达不到上述标准。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0处理数据。计量资料按（）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验；等级资料计算构成比，采用秩和检验进行比较；计数资料计算构成比，采用χ2检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标对比 两组患者手术时间、术后住院时间、切除标本体积对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症情况对比 两组患者术后疼痛、出血、尿潴留、肛门坠胀感、排粪急促感发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。其中疼痛、出血均未予特殊干预，1～3 d后消退；尿潴留者留置导尿管，症状于出院前消退；肛门坠胀感、排粪急促感未予特殊干预，术后3个月常规复查时均消退。两组均未见吻合口开裂、肛门失禁等严重并发症。

2.3 两组患者Longo ODS及GIQLI评分变化情况随访6个月时，对照组脱落1例，在后续统计中排除该患者。入院时，两组Longo ODS及GIQLI评分对比，组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后6个月，两组Longo ODS评分均下降，GIQLI评分均升高，组内差异均有统计学意义 （均P＜0.05），且观察组Longo ODS评分低于对照组，GIQLI评分高于对照组，组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者手术相关指标对比（）

表1 两组患者手术相关指标对比（）

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表2 两组患者术后并发症情况对比［n（%）］

表3 两组患者Longo ODS及GIQLI评分变化情况对比（分，）

表3 两组患者Longo ODS及GIQLI评分变化情况对比（分，）

与入院时对比，*P＜0.05。

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2.4 两组患者排粪造影变化情况对比 入院时及术后6个月，两组直肠前突及直肠黏膜套叠脱垂距离对比，组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后6个月，两组上述指标均下降，组内差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05），见表4。 图1、图2分别为某47岁患者入院时、术后6个月时排粪造影检查结果。

2.5 两组患者肛门直肠测压结果变化情况对比入院时，两组肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便压、直肠排便感觉阈值、直肠最大耐受量对比，组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后6个月，两组直肠排便感觉阈值、直肠最大耐受量均下降，观察组肛管静息压下降，肛管最大收缩压升高，组内差异均有统计学意义（均P＜0.05），且观察组肛管静息压低于对照组，肛管最大收缩压高于对照组，组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

2.6 两组患者临床疗效对比 观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表4 两组患者排粪造影变化情况对比（cm，）

表4 两组患者排粪造影变化情况对比（cm，）

与入院时对比，*P＜0.05。

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表5 两组患者肛门直肠测压结果变化情况对比（）

表5 两组患者肛门直肠测压结果变化情况对比（）

与入院时对比，*P＜0.05；与对照组对比，#P＜0.05。

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图1 入院时典型患者排粪造影结果

图2 术后6个月典型患者排粪造影结果

3 讨 论

ODS是常见的便秘类型，严重影响患者生活质量，直肠前突、直肠黏膜套叠脱垂是导致ODS的常见解剖学因素，本研究所有患者均伴直肠前突，41例伴直肠黏膜套叠脱垂，与Thapar等［11］观察结果相符。这提示纠正上述解剖学因素，有助于改善症状及提升患者生活质量。STARR术式能够有效处理上述问题［12］，而本研究两组患者均接受改良STARR术式，其仅切除直肠前壁，不容易造成直肠腔狭窄，且能够保留肛门部位的精细功能。本研究对照组术后直肠前突及直肠黏膜套叠脱垂距离均下降，提示该术式确能够有效纠正上述解剖学异常，且Longo ODS评分下降，GIQLI评分升高，说明临床症状得到有效改善，与既往报道［13］结论相符。但对照组患者术后6个月时，显效率仅21.43%，说明患者预后仍需提升，这可能是因为该术式仅能够处理导致ODS的解剖学因素，而ODS同时存在功能性因素，多数患者同时存在盆底痉挛综合征等盆底功能失调［14］，如不能有效处理上述功能性因素，可能难以进一步提升患者预后。

表6 两组患者临床疗效对比［n（%）］

观察组在改良STARR术式的基础上联合接受生物反馈治疗，能够有效恢复盆底肌肉功能。术后6个月肛管直肠测压显示，两组患者直肠排便感觉阈值及直肠最大耐受量均明显下降，可能与直肠前壁切除有关［15］，因此难以避免。 但亦有报道［16］提示改良STARR术式不会对患者直肠排便感觉阈值及直肠最大耐受量造成影响，差异可能与样本量过少造成的偏差有关，这提示可能需要大样本量研究以进一步探讨STARR术式对患者肛门直肠测压的影响。本研究观察组肛管静息压下降，肛管最大收缩压升高，则说明其括约肌功能有改善，这有助于提升排便效果，这可能与盆底生物反馈治疗有助于提升改善患者括约肌功能有关。杨增强等［17］报道还提示，盆底生物反馈治疗本身即能够作为无创疗法，使部分盆底功能障碍型便秘患者临床症状得到有效改善，术前开展1个疗程的生物反馈治疗能够协助判断患者是否需要手术，避免盲目开展手术。

本研究两组患者术后恢复均顺利，未见严重不良反应，提示生物反馈治疗、改良STARR术式均有良好的安全性。两组手术时间、术后住院时间、切除标本体积相当，则说明术前接受盆底生物反馈治疗不会影响患者手术效果。

综上所述，对女性ODS患者在改良STARR术式的基础上于开展围术期生物反馈治疗，有助于提升预后及更好地改善患者术后排便功能和生活质量，具有重要的临床价值。