围手术期快速康复护理中运用甘草的SW O T分析*

李文娟，白 芮，薛建军，安玉玲，李 岩，郭 敏

甘肃省中医院麻醉手术科，甘肃 兰州 730050

《中华人民共和国药典》记载甘草属豆科植物，味甘、性平[1]，是一味应用已久的中药，在中药经典方中大多作为调和药使用，甘草的调节作用具有“双重性”，表现在方剂中既可调和寒热温凉，也可调和升降沉浮，还可调和表里虚实。现代药理学对甘草研究颇多，其具有抗炎、抗癌、抗变态反应、抗病毒、解痉镇痛、增强免疫、降血脂、促进溃疡愈合等作用[2]，是目前临床应用最广泛的中药之一。随着医疗事业的发展和人们对健康需求的增加，快速康复外科理念备受医学界的关注，主要包括术前宣教、呼吸系统管理、麻醉管理、疼痛管理等，以减轻手术应激反应和并发症，促进患者康复速度[3]。而甘草在快速康复护理中的应用分析尚未提及。态势分析法指系统分析企业的优势(strengths)、劣势(weaknesses)、机遇(opportunities)和挑战(threats)等因素，从而选择趋利避害的发展策略，简称SWOT分析法[4]。现运用SWOT分析法探讨甘草在快速康复护理中运用的可行性，以期为围手术期护理工作提供新思路。

1 甘草运用于快速康复护理工作中的优势

1.1 甘草是甘肃省道地药材，资源优势得天独厚 甘肃省是中医药大省，因其典型的大陆性气候和河西走廊特有的棕色荒漠土成为甘草主要生长分布产区[5]。甘肃产甘草质量上乘、品质世界闻名。近些年甘肃省政府加大防风、固沙、保水等环境资源保护力度，力求甘草资源开发与土壤修复的良性循环发展，既保护环境资源又提高甘草产量，为甘草临床应用提供可持续发展条件。

1.2 甘草临床药理作用与快速康复理念吻合，理论优势不言而喻

1.2.1 围手术期呼吸系统管理与甘草的应用 围手术期呼吸系统管理是稳定患者术中血氧分压和血氧饱和度等呼吸功能良好的重要部分，并对提高手术耐受性、减少术后呼吸系统并发症尤为重要。《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》[6]推荐呼吸道管理用药分为抗菌素类、激素类、支气管扩张剂类、黏液溶解剂类等。而甘草的分离产物甘草酸、甘草次酸、黄酮类化合物运用于呼吸系统管理中能够改善肺功能，有镇咳、祛痰、平喘作用。该作用与其减少炎性因子合成、减轻黏膜水肿、促进黏膜修复等机制有关。曲小梅等[7]研究甘草水煎液的抗炎作用，结果发现甘草水煎液抗炎效果良好，对模型鼠的急、慢性炎症均有抑制毛细血管通透性、减少早期渗出、控制肿胀发展的作用。Nishimoto等[8]从基因水平阐述甘草酸对气道滴注脂多糖或白介素-4有显著抑制作用。梁曦等[9]对比观察生理盐水、利多卡因及甘草喷雾剂对全麻气管插管后大鼠呼吸道黏膜及细胞因子的影响，发现甘草喷雾剂能明显降低气管插管大鼠血清TNF-α及IL-1表达，能升高血清IL-10含量，从而证实甘草喷雾剂能有效治疗气管插管后的咽喉部炎性反应，减轻呼吸道黏膜炎性细胞浸润。

1.2.2 围手术期循环系统管理与甘草的应用 围手术期循环系统管理包括术前评估及术中、术后维持心血管系统稳定，对于减少手术出血量、维持患者生命体征稳定必不可少。甘草运用于治疗心律失常最早记载于《伤寒杂病论》中的炙甘草汤，是治疗“心动悸、脉结代”的良方。现代医学研究[10]表明炙甘草汤对各种心律失常均有疗效，特别适用于室性心律失常的治疗。还有大量研究报道甘草及其提取物具有抗脂质过氧化的作用。朱有胜等[11]给动脉粥样硬化模型大鼠连续灌喂甘草苷8周，作用与辛伐他汀类似，具有血脂调节和降低胆固醇的作用。刘超等[12]以30只健康雄性大鼠为实验动物可作为参考依据，以心电图、心肌酶、脂质过氧化物为观察指标观察甘草酸二铵治疗心肌损伤的作用机制，结果证实甘草酸二铵有对抗异丙肾上腺素所致的心肌损伤的作用。随着对甘草研究的深入以及随机对照试验的开展，甘草这种价廉的中药将成为围手术期管理心血管系统老药新用的典型。

1.2.3 围手术期消化系统管理与甘草的应用 消化系统管理是围手术期管理必不可少的环节，促进胃肠功能正常，减少应激性胃肠道黏膜损伤对于患者术后恢复进食及加快康复进程至关重要。研究[13]显示围手术期74%以上的患者会出现不同程度的应激性胃肠道黏膜损伤。刘颖等[14]发现甘草二酸铵对结肠炎大鼠的炎症反应和病理组织变化均有显著影响；对甘草抗消化性溃疡也有大量研究[15-16]，其作用机制一方面是甘草酸类活性成分具有保护溃疡面、抗炎、缓解平滑肌痉挛的作用，另一方面黄酮类化合物具有抑制胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性、增加胃壁黏膜血流量，从而促进溃疡愈合的作用。陈云华等[17]在研究体外人肝细胞损伤模型造模方法的同时证实了甘草酸、甘草苷、异甘草素对肝细胞具有保护作用，并呈现一定的量效关系。

1.2.4 其他

1.2.4.1 维持血糖稳定 围手术期血糖的控制与监测能有效减少术后并发症。糖尿病与手术相互影响，一方面糖尿病影响手术预后，增加手术风险，另一方面创伤、手术、麻醉等又成为应激因素加重糖代谢紊乱。因此，围手术期血糖管理也日益得到科研人员和临床专家的重视。甘草被运用于糖尿病的防治[18]。赵金英等[19]从甘草中提取的甘草黄酮用于2型糖尿病大鼠模型的实验，结果发现甘草黄酮能控制大鼠血糖的中、短期稳定，实验大鼠的空腹血糖值、糖化血红蛋白值和尿糖值变化均有显著性，并初步证明甘草黄酮治疗糖尿病的作用机制与抗氧化、脂质调节有关。周德书[20]对甘草治疗糖尿病展开了研究，发现盐酸二甲双胍联合甘草酸二铵可稳定患者血糖水平，有助于调理脂质代谢，对患者肝功能的各项指标有改善作用。

1.2.4.2 抗抑郁 随着现代外科技术的发展，手术可以解决诸多病痛，然而手术往往带给患者及家属不同程度的恐惧感，焦虑、抑郁情绪，影响患者术后康复。因此有效、针对性地提供围手术期护理服务以缓解患者焦虑、抑郁情绪是优质护理服务的必然要求。王传光等[21]通过疼痛视觉模拟评分法、汉密尔顿抑郁量表和生活质量量表观察加味芍药甘草汤治疗神经病理性疼痛伴抑郁患者的效果，发现加味芍药甘草汤在缓解疼痛的同时能有效抗抑郁，并提高患者的生活质量。陈婷等[22]研究中国古代抗抑郁医案并运用数据挖掘技术分析用药规律，得出甘草是150例医案中的核心单味药。

1.2.4.3 增强免疫功能 围手术期增强患者免疫功能对于术后减少并发症、提高手术成功率至关重要。甘草是补益类中药，具有增强免疫功能的作用。现代药理研究[23]表明甘草的多种有效成分具有免疫调节作用，甘草提取物通过增强B细胞的表达抑制肝细胞瘤的生长。甘草的免疫调理作用不仅有免疫增强还有免疫抑制作用，如一项关于小鼠器官移植的实验表明甘草醇能延长器官移植存活时间，能抑制小鼠混合淋巴细胞反应和脾细胞增殖[24]。

2 甘草在临床运用中尚存在不完善之处

甘草含有多种药理成分，是一种多靶点、多机制的临床用药。然而甘草的药理作用机制与特定靶位尚不明确。目前关于甘草的研究多集中于动物实验，从动物实验研究转向临床应用仍有诸多难题需要攻克。甘草活性成分的提取并使提取工艺产业化是研究的难点。甘草的部分活性成分含量低或水溶性差是甘草未来应用中面临的问题。再者甘草虽然副作用小，但大剂量应用仍存在风险。如长期应用甘草酸类制剂将产生高血压、低血钾、水钠潴留等类醛固酮样作用[25]。与此类似，有研究[26]报道甘草虽有调节脂质代谢的作用，但也能影响洛伐他汀在模型小鼠体内的代谢过程，导致其代谢产物在体内暴露的时间延长，从而增加了致肝、肾毒性的几率。降低此类副作用、开发甘草临床新应用依然是研究者需要解决的问题。

3 中药甘草开发应用迎来良好契机

当前处于振兴中医药的大好时期。2016年国家颁布的《中华人民共和国中医药法》为中医药的快速发展提供了可靠的法律保障。《中医药法》不但保护鼓励中医药的发展，还为中药的培植、收采、加工制定技术标准，为中药的产业化发展提供法律和技术支持。正如国务院刘延东副总理所说充分挖掘中医药巨大的经济价值、生态价值，使中医药保持医药资源和生态资源优势，并使其在经济社会发展中发挥更大作用。同年，国务院印发了推动中医药发展的纲领性文件——中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)。该《规划纲要》清晰提到在医疗服务、养生保健、中医药继承、创新、产业化发展、文化发展和海外发展等方面中医药发展的重点任务，指明了中医药发展的方向。这些都将对中医药资源发展、挖掘中医药潜力、释放中医药活力起到重要助推作用[27]。

4 挑战

甘草的临床前期研究较多，但临床研究及应用转变尚面临现实的挑战。以甘草为代表的中药材普遍处于资源总量不足的困境，野生中药资源破坏严重，人工种植部分中药出现品质下降现象；中医药法律体系虽已开始发展，但尚不健全，中医药发展所依靠的法律保障凾待完善；中医药的产业化发展还存在产业集中程度低，产业发展效率和产品的精准度相对较差的问题。就甘草的临床应用而言，除了上述药理方面的不足外，目前甘草以水煎液为主，虽已有研究将甘草研制为喷雾剂，但如何将甘草开发成速效剂型和外用剂型是扩大甘草应用范围需要考虑的问题。这都将成为中医药可持续发展的挑战。

5 讨论

外科快速康复理念也称术后促进康复理念，是优化和整合围手术期的干预措施，以达到降低手术应激、减少手术并发症、促进患者术后康复的目的。中医药在外科快速康复过程中作用独特且优势明显。已为快速康复理念的术前宣教做了中医情志护理方面的有效探讨，比如语言开导法、情志相胜法、行为疗法等。并有针刺治疗术前焦虑的研究，而且效果显著，值得推广[28]。术后镇痛是快速康复的重要环节，也是早期康复锻炼的基础。中医针刺镇痛取得了突破性的成效。针刺镇痛通过穴位刺激，产生神经分子化学机制、生理机制等降低疼痛敏感度而起到镇痛作用，有效镇痛的同时避免了药物镇痛所致的副作用[29]。中医药促进术后肠蠕动作用温和，能促进术后肠功能恢复，易被患者接受。张孝云等[30]运用穴位按摩干预大肠癌术后患者肠功能的恢复，无痛无创伤，患者接受度高，效果显著，为中医技术临床应用提供了理论和实践基础。

甘草目前广泛应用于中西医临床工作中。其药理作用理论上能够应对围手术期的应激反应，适应于围手术期快速康复护理工作，将减少因手术应激而引起的生理和心理上的危害。随着现代药理学和药剂专业技术的发展，甘草及其附属产品的开发将逐步满足围手术期快速康复护理工作的需求。虽然甘草的研究工作还存在不完善之处，但在国家大力支持中医药发展的背景下，甘草的开发应用将面临广阔空间，值得广大医务工作者进一步探讨。

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