王自立主任医师运脾思想临床应用*

王 煜，王建强

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

王自立主任医师从医60载，精研中医经典，博采众长，勤于思考，善于总结，擅长诊治脾胃病、妇科病、肝胆病等，尤其对消化系统疑难杂病有较深的造诣，形成了独特的运脾思想，现举验案4则介绍如下，希冀为继承发扬王自立学术思想提供参考。

1 运脾思想

1.1 运脾思想的理论基础 中医学认为，人体是一个有机整体，在生理上相互制约、相互依存、相互协同，脏腑之间在结构上也有一定联系；病理情况下，脏腑疾病相互影响。阴阳五行学说中脾胃属土，脾为阴土，胃为阳土，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。叶天士云：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和”[1]。脾胃互为表里，气机升降相因，燥湿互济，化水谷为精微，共为气血生化之源；因此古人将脾胃称做“后天之本”。《黄帝内经》云：“脾者，土也”“土者生万物”，脾病则“五脏不安”。脾胃健运，则气血、阴阳俱荣；脾胃衰，化源乏，则机体各部俱衰。正如李东垣所说：“内伤脾胃，百病由生”。

1.2 脾胃病的病机特点 脾胃病是临床常见病、多发病，具有病程较长、反复发作、缠绵难愈的特点[2]。近年，脾胃病患者明显增多，王自立主任医师认为与现代社会人们生活节奏加快，精神压力大，工作繁忙，饮食失节、饥饱无常、偏食偏嗜，或劳倦过度、内伤脾胃等有关，加之患病后长期服用凉药，更伤胃气，使脾胃病迁延不愈。故王自立认为脾胃病的病机关键为脾虚不运，气机不和，升降失常[3]。

1.3 运脾思想的形成 王自立主任医师钻研经典，博采众长，结合数十年临床实践，根据脾胃的生理功能，病机特点，认为治疗脾胃病，不能单纯施“补”，而应该以运行脾气，调整升降为先，得出“脾以运为健、以运为补”的指导思想；并确立健脾促运，调气和胃的治疗原则；形成了自己独特的学术思想——运脾思想，创立运脾汤一方补运同举，药物组成：党参10g，白术15g，茯苓10g，佛手10g，枳壳15g，炒麦芽10 g，石菖蒲15 g，仙鹤草 15 g，甘草10 g，治疗脾虚失运证疗效显著[4]。

2 典型病例

2.1 胃痞

案1 嘉某，男，44岁。胃脘胀闷不适半年。2016年11月25日初诊：患者既往有慢性萎缩性胃炎病史，近半年出现胃脘胀闷不适，食后明显，大便干，夜寐差，舌质淡，舌体胖大，苔薄白，脉沉。诊断：胃痞；辨证：脾虚失运；治法：健脾助运；处方：运脾汤；药物组成：党参10 g，白术15 g，茯苓10 g，佛手 10 g，枳壳 15 g，炒麦芽 10 g，细辛 5 g，仙鹤草15 g，甘草10 g。7剂，水煎分服，1剂/d。2016年12月20日2诊：胃胀缓解，大便调，舌质淡，苔薄白。细辛加至10g。7剂，水煎分服，1剂/d。2017年1月10日3诊：胃胀未发作，大便调，舌质淡，苔薄白。党参加至15 g，炒白术加至20 g；7剂，水煎分服，1剂/d，以巩固疗效。

按 王自立主任医师强调胃痞一病需分清虚实，尤须辨明脾虚与湿阻，二者的区别在于舌苔[5]。本案患者舌苔薄白，湿邪之象不显，病机关键为脾虚不运，气机不和，升降失常；故方以运脾汤运脾和胃，调整升降，诸症自除，体现了脾以运为健，以运为补的运脾思想。

2.2 胃脘痛

案2 张某，女，48岁。胃脘疼痛1月。2010年5月14日初诊：患者既往有十二指肠球部溃疡病史，近1月出现胃脘疼痛，夜间12～2点明显，白天略轻，大便干，夜寐差，早醒，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊断：胃脘痛；辨证：脾虚气滞；治法：运脾行气；处方：香砂运脾汤加味；药物组成：香附15 g，砂仁 10 g，党参 30 g，白术 15 g，佛手 10 g，枳壳10 g，浙贝母 15g，细辛 10g，仙鹤草 30g，甘草10 g。7剂，水煎分服，1剂/d。2010年5月21日2诊：胃痛缓解，大便调，手凉，早醒，舌质淡，苔薄白。加桂枝15 g，附片5 g。7剂，水煎分服，1剂 /d。2010年5月28日3诊：胃痛未发作，大便调，手凉改善，痰多，舌质淡，苔薄白。加半夏10 g，麦芽15 g；7剂，水煎分服，1剂/d。

按 本案属脾虚不运之证，初诊兼见气机阻滞，胃腑蕴热，肠腑不降之实，故先予运脾汤，但重用白术、枳壳、浙贝母以补中、行气、清热。方中枳壳善能理气宽中，行气消胀，为调气运脾的关键药物，而白术亦为不可或缺之药，两药一补一消，相须为用。气行三焦则胃肠之气得降，郁热得清。继以运脾汤合香砂六君子汤而效。对脾虚便秘之较重者，初剂即用白术、枳壳至30～60 g，取其中运之义。

2.3 泄泻

案3 患者王某，女，22岁，紧张后或腹泻或便秘。2011年2月18日初诊：紧张后腹泻或便秘，晨起感腹胀，经他医几经诊治无效，遂慕名而来。刻下症见：疲乏无力，纳差，口臭，形肥体胖。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。诊断：太阴病；辨证：脾虚不运；治则：运脾化湿；处方：运脾汤加味；药物组成：党参 15 g，白术 15 g，茯苓 10 g，佛手 15 g，枳壳10 g，石菖蒲 15 g，麦芽 20 g，桂枝 10 g，干姜 5 g，仙鹤草30 g，薏苡仁15 g，甘草10 g。7剂，水煎分服，1剂/d。2011年2月25日2诊：服药后大便呈香蕉便，纳食增；口臭仍存，口干，胃胀，舌淡红，苔薄白；脉沉但有力。效不更法，将党参加至20 g，白术加至20 g，薏苡仁加至30 g以加强健脾渗湿之功；7剂，水煎分服，1剂/d。2011年3月1日3诊：患者自述服药后，大便一日一行，余症亦除。继服上方7剂，以巩固疗效。

按 脾易受肝、肾影响。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“恐伤肾，恐则气下”紧张应为恐之程度轻者，由于紧张而致气机乘乱，脾不能升清即为泻，或脾运失常，肠道失其推动之力则便秘。看似紧张为发病之因，实为脾胃虚弱。脾胃功能正常不易为邪气侵，所谓正气内存，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。王自立以治脾胃为大法，健脾以和胃，脾胃气血旺，不易受肝之邪，在运脾汤的基础上加桂枝、干姜以温肾阳，达到脾肾双补，脾肾同治的目的。

2.4 便秘

案4 李某，男，70岁。便秘1月。1999年12月11日初诊。患者1月前出现大便干结，三、四日一行，临厕努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏，舌质淡嫩，苔薄，脉虚。诊断：便秘；辨证：脾虚不运；脾主运化，脾虚运化失常，糟粕内停，大便难行；治则：运脾益气，行气通便；处方：运脾汤化裁；药物组成：党参 30 g，白术 30 g，茯苓 12 g，佛手 15 g，麦芽 15 g，石菖蒲 12 g，枳壳 15 g，大黄(后下)2 g，甘草6 g。7剂，水煎分服，1剂/d。1999年12月19日2诊：服药3剂后，大便通，一日一行。加黄芪15g、肉苁蓉30g。7剂，水煎分服，1剂/d。

按 王自立主任医师认为此案患者年老体虚，气虚传送无力。大肠职司传送糟粕以排出体外，大肠受脾统摄，脾胃虚弱，传送无力而发病，故对治疗便秘不可一味攻下，而要审证求因，辨明虚实。王自立主任医师遵“脾以升为健，胃以降为和”之旨认为“脾以运为健，以运为补”，提出“健脾先运脾，运脾必调气”，选用运脾汤加减化裁，巧用大黄以调和肠胃，和胃降逆而助脾运，肉苁蓉润肠通便，诸药合用，寓理气于补益之中，调气于健胃之间，脾胃健运，大便自通。

3 体会

《黄帝内经》曰：“有胃气则生，无胃气则死。”王自立主任医师强调临床不管遇到多么复杂的病情，只要患者尚能进食，总是易治；若久病体虚而饮食不能入，当视为危重之患。故治疗必先从调理脾胃着手。运脾汤是王自立主任医师数十年临床经验之精华，为其运脾思想的具体体现，“健脾先运脾，运脾必调气”为临床主导思想，强调调理脾胃在临床上的重要性，而且在此基础上形成的运脾思想对临床具有重要的指导意义。运脾汤中以枳壳为运脾调气之关键之品，王自立主任医师临床用量最多时可达80 g，根据脾运失健的程度，有小运、中运、大运之分，小运时枳壳用量为10～15 g；中运时枳壳用量为20～30 g；大运时枳壳用量为35～60 g；临证须灵活掌握[6]。王自立主任医师常说，中医治病，辨证是关键，更是难点。辨证需要四诊合参，详细问诊，抓住疾病的病机关键，确立证候，拟定治则，选择方药。在脾胃病辨证过程中王自立强调必须做到知常达变，善于融会贯通，具体问题具体分析。脾胃病证大多病程长且变化多，患者需要长期服药，若用药不当，则更伤脾胃，治而无功，甚则衍生它证。所以在临床中王自立主任医师强调必须坚持辨病与辨证相结合，以辨证为主，并提高辨证的准确率。故王自立主任医师认为用药之道，贵在切病，辨证准确，则药精方简而效佳。而且在药物用量上，以轻为上，小剂量施治，保护脾胃的生发之气；药性则不可过于苦寒以避免伤脾败胃，不可香燥太过而恐耗胃阴，不可滋腻大补以碍脾运，尽可能做到补而不滞、滋而不腻、理气而不破气；脾胃恢复其正常升降功能则全身气机运行畅达，病愈正复。运脾汤寓理气于补益之中，寓调气于健胃之间，共奏健脾促运，调气和胃之效。诸药合用，既补气以助运，更调气以健运，使痰湿无由以生，脾胃无由阻滞，则脾运复健，升降如常，诸病自除。

[1]叶天士.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社，2008：87.

[2]陈长春.慢性胃病从虚瘀毒论治[J].吉林中医药，2002，22(5)：8-9.

[3]王煜.王自立主任医师运脾思想探悉[J].西部中医药，2014，27(3):50-52.

[4]王煜.王自立主任医师学术思想撷萃[J].西部中医药，2014，27(2)：47-50.

[5]张参军，王煜，姚双吉.运脾汤治疗胃痞120例报告[J].甘肃中医，2004，17(12)：13.

[6]张参军，田旭东，王煜，等.王自立主任医师运脾思想探析[J].甘肃中医，2006，19(9)：13-14.