范振域“通法”治疗胸痹辨证思想探析*

张学新，李 权，刘艳军，李 俊，王海涛

秦皇岛市中医医院心血管科，河北 秦皇岛 066000

国家级名老中医范振域主任医师，幼承庭训。1964年毕业于北京中医学院，临证50余年，理论结合实践，注重中西医结合，不断总结创新，形成了独特的临床辨证思路，尤其在“胸痹”的治疗中，在脏腑辨证的同时注重三焦辨证对临证的指导，结合现代医学对冠心病心绞痛的发病规律的认识，形成了自己以“通法”治疗胸痹的辨证施治思路。

1 胸痹病机“气郁”为纲

胸痹病名最早见于《灵枢·本脏》篇：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”国家中医药管理局“胸痹心痛”协作组明确提出以胸痹心痛命名西医的冠心病、心绞痛。《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[1]明确指出“胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸、气短为主的一种心系疾病。”本病相当于西医的“冠心病、心绞痛”，主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。本虚为心之气虚、阳虚，标实则为痰、湿、瘀郁结。范振域认为，无论心气心阳亏虚，还是痰、湿、瘀郁结，均非一日之功，患者基本体质是胸痹心痛发生之根本条件，而在临床上，这些基本条件只有与诱因结合才能发生胸痹，即《黄帝内经》所云：“不通则痛”，多以“气机失调”为首要病机。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中列“胸痹心痛短气病脉证治第九”专篇论述，指出胸痹主要病机为“阳微阴弦”，“阳微”指上焦阳气不足，胸阳不振之象，“阴弦”指阴寒内盛之征，说明胸痹系上焦阳虚，阴寒之邪乘虚而居阳位，导致胸中闭塞，气机不畅，阳气不通，由此可见胸痹发病的主要病机是气机失调。

2 治疗胸痹以宣肺疏肝调脾胃为主

《中医内科学》[2]认为胸痹多发于老年，基本病机为本虚标实，临床表现有急缓轻重之分，辨证分型发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，治疗应补其不足，泻其有余。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中治疗胸痹以辛温通阳，温补阳气为大法，代表方为栝楼薤白白酒汤等9方，9方中栝楼薤白白酒汤主证为胸阳不振，痰饮内阻，治以温振胸阳，以通为顺，方中以白酒温通之；栝楼薤白半夏汤主证为痰饮内盛，治以温阳化饮，方中以半夏化痰通之；枳实薤白桂枝汤治疗实痞，主证为阴寒痰浊中阻，治以温阳化饮，行气消痞，以桂枝、厚朴消痞通之；人参汤治疗虚痞，治以温中补虚；茯苓杏仁甘草汤主证为饮停于肺，治以化饮通肺，方中杏仁通调肺气；橘枳姜汤主证气机郁滞，胃失和降，治以行气降逆，方中橘皮理气和胃，枳实行气除满；薏苡附子散主证饮阻胸阳，治以散寒除湿，通阳止痛，方中薏苡仁除湿宣痹，附子通阳止痛；桂枝生姜枳实汤主证中焦阳虚，寒饮上逆，治以温阳化饮，下气降逆，方中桂枝、生姜散寒通阳化饮；乌头赤石脂丸主证阳衰阴盛、阴寒痼结，治以峻逐阴寒，通阳止痛，方中乌头、附子、蜀椒等温通胸阳。范老认为以上9方主要以温通胸阳的栝楼3方为主治疗胸痹，但其中包含了茯苓杏仁甘草汤之宣肺，橘枳姜汤之和胃降气，仍不足以概括临床全部，范老力主疏肝理脾调畅气机治疗胸痹。刘渡舟教授治疗胸痹心痛十法[3]亦立疏肝解郁，疏肝理脾两大法，方用逍遥散、温胆汤调畅胸中气机而达胸痹治疗之目的。马影蕊[4]加味逍遥散治疗胸痹心痛临床观察，结果表明应用加味逍遥散治疗冠心病心绞痛肝郁脾虚证对减轻心绞痛程度，减少心绞痛持续时间，以及改善胸痛、胸闷等临床症状疗效确切，不良反应率低。

范老认为，“通”法治疗胸痹贯穿于胸痹治疗的每个阶段、每个证型，主要治疗方法为宣通肺气，通降胃气；疏肝醒脾，调补脾气；温通心肾，通降脏气。但以调畅气机为首要治疗方法。人体气机的升降出入是人体生命活动的首要功能。其直接影响着人体五脏之间，五脏与六腑之间，五脏与气血津液之间，五脏与四肢之间，心理与生理之间的运化状态。可以说气机升降出入功能状态的正常与否直接影响着人体的健康与寿命。《素问·六微旨大论篇》中有“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老矣；非升降，则无以生长化收藏。”因此，保持气机升降出入功能状态的稳定是非常重要的。

心病之胸痹，因寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚，导致胸阳不振、脏器亏虚，阴寒、痰浊、瘀血等病理产物阻遏胸阳，以致气机不畅，络脉失和发为胸痹，可见气机是推动血液循环的原动力，气机通畅，血脉得行，心病可治。

3 辨证施治

范老“通”法治疗胸痹，其选方用药注重调摄气机的升降出入，促进脏腑之间功能协调。

3.1 宣通肺气、通降胃气 《素问·五藏生成篇》云：“诸气者皆属于肺。”肺为气之交会之所，气之根本，清气入肺，汇聚胸中，加之脾胃上输水谷精微合而为宗气。胸痹之气机不通，与宗气“贯心脉而行呼吸”关系密切。宗气虚不足以行气血，则血脉瘀滞，气虚不通，以致胸痹。而宗气的形成有赖于肺阳的温煦及宣降功能以及脾的升清、胃的降浊功能。肺胃均有主降的生理特点：肺为脏，以肃降为主；胃为腑，以通为顺，以降为和。肺主肃降，胃主通降，二者的相互协同作用是全身气机调畅的重要方面。王菲菲等[5]在“从肺论治胸痹心痛”中总结王中男教授胸痹心痛从肺论治，着眼于调肺气，通血脉，增强肺对心的治节作用，使气行则血行，从而更好地改善心脏功能。心肺在生理上密切联系，病理上相互影响。故当肺卫受到外邪侵袭时，肺失宣肃，宗气生成不足，则运血无力而影响心脏的血运畅通。所以胸痹心痛的形成与肺卫受邪进而影响心络血运密切相关。范老认为宣通肺气，通降胃气能助宗气贯心脉以行气血而达治疗胸痹之目的，故范老多以紫菀、苏梗、桂枝、批把叶宣肺气，以黄芪、人参、桔梗扶掖肺阳，以枳壳、香橼、佛手、紫苏子、旋覆花等通降胃气，如此则肺胃功能调匀，宗气充裕，气血通达，胸痹自愈。李剑颖等[6]总结路志正治疗胸痹崇尚脾胃学说和温病学说，发展了调理脾胃治疗心痹的理论，从脾、肾、肝等治疗胸痹，为治疗胸痹开辟了新的诊疗思路。早在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中即开创了从脾胃论治胸痹的范例，如“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，参汤亦主之。”所说之参汤，即理中汤，其次如橘积姜汤等，均是从中焦论治胸痹。前者温中益气，后者和胃降逆，以达到振奋中阳，驱除胸中寒邪，或调理气机，而收到治疗胸痹之目的。杨建新等[7]在“运用胸痹理论治疗胃食管反流病经验”一文中指出，胸痹病机为本虚标实，本虚主要是脾肺阳亏虚，标实则为痰湿内生，乘虚上犯。脾肺虽同属太阴，共同运化水液，为水液升降输布枢纽，然肺为上焦，主宣发肃降，脾为中焦，主运化升清。肺脾阳气旺盛，则气化如常，升降得宣。

3.2 疏肝醒脾 《金匮要略》所载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝脏失去正常的疏泄功能，进而肝气郁结，肝失疏泄则肝气郁滞，气滞上焦，胸阳不展。又肝郁而乘脾，脾失健运，水液代谢失常而致聚湿生痰，痰浊阻于中焦从寒化而伤阳，形成血瘀、气滞、湿蕴之候，导致胸阳不振。由此可见，胸痹心痛的发生发展与肝失疏泄、脾失健运密切相关，可予舒肝解郁、活血行气、健脾化湿治疗。故范老非常注重疏肝醒脾，指出“木郁达之”为疏肝大法，临证多以川黄连、吴茱萸苦辛泄木；柴胡、川楝子、枳实、陈皮、檀香疏肝气，降胃气；藿香、苍术、砂仁、川芎、茯苓、焦山楂、紫苏梗醒脾化湿。范老还认为脾主升清，脾气内充，升运向上，有力地支持脏腑整体气机升降，使之成为一身气机升降出入之枢纽，脾气充裕，则周身升降皆顺；脾气亏虚，则清气不升，浊阴不降，上下左右皆不通矣。故临证多选用桔梗、升麻、黄芪、党参、白术升发脾胃阳气，斡旋一身气机，升降并举以升脾气，疏肝气，降胃气。临床常用四逆散、逍遥散、小柴胡汤、柴胡疏肝散、升陷汤等经方加减。

3.3 温通心肾 《太平圣惠方·卷第四十三·治卒心痛方》曰：“夫胸痹、心痛者，由脏腑虚寒，风冷邪气，积聚在内，上攻胸中，而乘于心，正气与邪气交争，阳气不足，阴气有余，阴阳不和，邪正相击，故令心痛彻背也”，指出阳气不足是本证根本。马思清[8]指出瓜蒌薤白三方乃仲景所创治胸痹之经典方剂，三方均以温通心阳为基本治则，后世医家用其治疗冠心病，悉取佳效，此乃中医中药治疗冠心病之优势所在。《千金翼方·养老大例》云：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”孙兰军主任指出[9]对于年老体衰、久病之人，治当以补益为先，以肾气丸为基础方加减。路志正从肾论治胸痹，主张抓住肾虚之本，兼顾心痛之标，心痛急性发作时治标，缓则补肾，或心肾并调[6]。范老认为肾阳为全身阳气的根本，心阳有赖于肾阳的温煦.心主血脉，心阳亏虚，则血行不畅，瘀滞脉内，水湿运行有赖于肾阳的气化，得温则行，得寒则凝。故温通心肾，有助于心血的运行、水液的气化。药用制附子、桂枝、干姜、人参等辛温药物，以温通阳气，阳气得通，血脉得以畅通，水液得以气化。心肾阳虚，失去温煦推动作用，则气机运行不畅，出现气机郁滞，故在温阳基础上适当配伍砂仁、檀香等理气之品，在温补阳气时又能行气，临证疗效显著。杨阿妮等[10]总结王自立主任医师经验，王老认为久患胸痹心痛病而伤及肾阳者，治疗注重温补肾阳。先贤云：“欲温心阳，先助肾阳。”肾阳充沛，自当离照当空，则阴霾自散。年老体弱，病程日久，疗程须长，非三五剂药可收全效。治宜温养心阳，方用桂枝去芍药汤。方中桂枝配甘草辛甘化阳，以温心胸之阳气；生姜、大枣调和营卫，务使陷入之邪由胸出表，得以外解。去芍药之义，因其酸收，反掣桂枝之肘，此乃治阳而远阴之义。如果心阳虚弱较重之胸痹心痛，伴见脉微恶寒，四肢不温等，王老用桂枝去芍药加附子汤温心肾之阳而散寒治之。本方即桂枝去芍药汤中再加附子，补阳消阴，力大气雄，方能胜任。本方不仅适用于外感病的误治变证，而且对于胸阳不振、阴寒内盛的“胸痹心痛”诸证也有较好的疗效。

3.4 通腑降气 六腑之气以通为用，“五脏者藏精气而不泻，六腑者传化物而不藏”，五脏藏而不泻，六腑泻而不藏。六腑之所以传化物而不藏，是因为六腑之气以通为用，以通为常。六腑之气只有保持畅通，才能使饮食水谷得以传化，化生气血，气血津液上下输通，浊阴得降。腑气不通，气机不畅，浊阴上逆，胸中气机不降，可见胸痹及二便不通之证。其治法强调“六腑以通为补”。所谓“通法”乃指行气攻下之法，行气、利水、攻下之法对六腑之气维持畅通传化有“补益”作用。由此可见，通降腑气，无论在生理还是病理方面，以及治则方面，均有重要意义。六腑之气以通为补，以通为常，以通为用，不通则痛。故范老治疗胸痹多加用芦荟、生大黄等泻下之品，其中生大黄每剂用量不超过6 g，而且与诸药同煎，调动脾胃运化，取大黄向下之势，以达通腑泄浊之功，使腑气得通，浊气得降，方能使胸中气机畅达，胸痹亦消。

总之，范老以“通法”治疗胸痹，继承而不拘泥于《金匮要略》温通胸阳法，又区别与传统“标本、缓急”辨证，其主要思想依据《黄帝内经》“不通则痛”之病机，以及三焦之“上焦如雾”之特点，将人体作为一个有机的整体，通过宣通肺气，通降胃气，疏肝理脾，温通心肾，通降脏气，调畅全身气机，使脏腑功能调和，则胸痹诸症皆除。

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