李应存教授运用敦煌紫苏煎治疗老年咳嗽经验*

葛 政 ，李应存 Δ，李鑫浩 ，杨晓轶 ，梁丽娟

1甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室；3北京中医药大学

李应存教授现任国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人，甘肃省高校重点研究基地“敦煌医学文献整理与应用研究中心”负责人。在学术方面侧重于敦煌医学、藏族医学、中医经典、子午流注、佛医与道医、周易与中医等方面的研究，临床运用敦煌古医方治疗内科、妇科、儿科疾病经验丰富。现将李应存教授运用敦煌紫苏煎治疗老年咳嗽的临床经验介绍如下：

1 敦煌紫苏煎及老年咳嗽概述

敦煌医方内容丰富，临床应用治疗内、外、妇、儿等科疾病疗效显著，法国编号 P.2662V中的紫苏煎为治疗肺病上气咳嗽或吐脓血之证所设，方由紫苏、款冬花、桑根白皮、桔梗、甘草、诃[梨]勒皮、杏仁、石蜜、牦牛酥、贝母、通草组成[1]，李应存教授临床应用该方灵活加减治疗老年咳嗽效果甚佳。

咳嗽是由外感、内伤等病因导致肺失宣降，肺气不利或上逆而发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病症。老年患者病程久，常为外感与内伤并见，咳嗽反复发作导致疾病进一步发展，易转化为喘证、肺胀，即现代医学中的支气管扩张、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病等。《素问·咳论篇》中云：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”[2]老年人脏腑机能衰退，卫外不固，在肺、脾、肾三脏虚损的基础上感受风邪，内因兼外感，病机复杂，咳嗽缠绵难愈。《格致余论·养老论》中云：“人生到六十、七十以后，精血俱耗，百不如意，怒火易炽。”[3]说明肝气不舒，肺本不足，气郁化火导致老年咳嗽。痰浊、瘀血等病理代谢产物常存在于老年患者病程之中。百病皆由痰作祟，痰浊壅滞，肺气郁滞，心脉失畅而致瘀血；瘀阻血脉，血不利则为水，又生痰浊。痰瘀互结，虚实夹杂，而为患。

2 敦煌紫苏煎的运用

李应存教授治疗老年咳嗽常用敦煌紫苏煎为主方加减，以宣肺化痰、止咳平喘。老年体虚宿疾缠绵，防止病邪久留不去，宣肺止咳不过敛肺，方中常加诃子(原方为诃勒皮)以防收敛太过；老年患者气血不足，肝肾亏虚，常合敦煌疗风虚瘦弱方加减，以益气生血，益肝补肾；肺气虚弱、卫外不固者合玉屏风散加减，以益气固表御风；肾气不足，腰膝酸软者合敦煌大补肾汤加减，以补肾填精，温通经脉；咽痛或咽喉不利者合敦煌喉痹方加减，以利咽清热止痛；咳喘兼咽干痛者合自拟三叶汤加减，以滋阴润燥，止咳平喘；气逆咳喘者合射干麻黄汤加减，以宣肺下气止咳。老年咳嗽常缠绵久咳加紫菀、款冬花，出自敦煌张仲景《五脏论》中的对药，“紫菀、款冬，气嗽要须当用”[4]；兼有胃气上逆，食积不下，便干者加对药白术、槟榔，“白术、槟榔，有散气消食之效”[4]。若有兼症如气滞者加香附、木香等理气调血；血瘀者加半枝莲、当归等活血散瘀兼补血；中气下陷者加少量升麻、柴胡等升阳举陷；阳气不足，畏寒肢冷者重用肉桂30～60 g以补元阳，通血脉；烦热口干渴者重用淡竹叶30～60 g以清热除烦，敦煌张仲景《五脏论》中载：“壮热不除，以加竹叶”[4]；头闷鼻塞者加辛夷10～20 g 以祛风通窍，“脑心偏闷加木笔”[4]，木笔为辛夷之别称。临床常选用蜜制中药如蜜款冬花、蜜枇杷叶等以增滋阴润肺之功。李应存教授临床治疗中根据患者具体情况，随症加减，不拘泥于成方，灵活用药，疗效满意。

3 典型病例

案1 患者，男，81岁，2014年9月29日初诊。主诉：1月前因感冒而干咳、气短，咽不痛。自觉忽冷忽热，并伴腹泻。舌淡苔薄白，脉细。辨证：肺脾气虚兼外感风寒。治则：宣肺平喘，益气健脾，止咳解表。处方：紫苏20 g，蜜桑白皮15 g，炒苦杏仁12 g，桔梗6 g，浙贝母 10 g，蜜紫菀12 g，蜜款冬花6 g，蜜枇杷叶 30 g，半夏15 g，黄芩 15 g，焦六神曲 30 g，炙甘草 6 g，陈皮 15 g，黄芪 30 g，桂枝 6 g，鱼腥草 20 g。5 剂，1 剂 /d，水煎，于早、晚饭后1小时服用。2014年10月5日2诊：患者干咳、气短、腹泻止，外感症状明显减轻，精神佳。舌淡红苔薄白腻，脉细。上方中桂枝增至10 g，加防风10 g、炒白术6 g、广藿香20 g。5剂。

按 患者年老体虚，本腠理不密，外感风寒日久不愈则逐渐转为肺脾气虚咳嗽，治宜宣肺平喘，益气健脾，但仍有表证应兼解表。李应存教授方用敦煌紫苏煎加减，以润肺止咳，疏降气机。方中紫苏宣肺降气；蜜桑白皮泻肺平喘；杏仁、桔梗宣肺化痰；蜜款冬花、蜜枇杷叶、蜜紫菀润肺下气止咳；黄芩清泻肺火；半夏曲化痰止咳；焦六神曲、陈皮行气健脾消食；桂枝发汗解肌，助阳化气；黄芪、炙甘草补中益气；鱼腥草清热解毒，清肺热。二诊症状明显减轻，舌苔薄白腻，加广藿香芳香化浊。老年人腠理不固，加防风、白术与黄芪成玉屏风散，进一步固表御风。

案2 患者，男，68岁，2014年11月15日初诊。主诉：1周前感冒引起咳嗽，声浊痰多色黄，气短咳喘，咳则胸脘闷痛。食欲不振，眠差便干。支气管哮喘史3年。舌偏紫暗苔黄腻，脉弦细。辨证：痰热郁肺兼气滞血瘀。治则：清热化痰肃肺，行气活血。药物组成：紫苏30 g，蜜桑白皮20 g，浙贝母10g，桔梗 6g，款冬花 6g，紫菀 12g，淡竹叶 30g，鱼腥草 30 g，黄芩 20 g，半夏 6 g，陈皮 20 g，桑叶20 g，醋香附 15 g，延胡索 10 g，焦六神曲 30 g，炒鸡内金30g，焦麦芽30g，甘草10 g。3剂，1剂/d，水煎，于早、晚饭后1小时服用。2014年11月18日2诊：患者咳嗽减轻，胸闷痛不适，痰减少色黄，气短，睡眠转佳，便干。舌偏红苔根黄腻，脉弦细。方中鱼腥草减至20 g，黄芩减至15 g，半夏增至10 g，桑叶增至30g，醋香附增至20g，加玄参20g，前胡10 g。3剂。2014年11月22日3诊：患者咳嗽、胸闷痛减轻，白痰减少，气短喘明显减轻，睡眠佳，便干缓解。舌红苔根白腻，脉弦细。方中紫苏减至20 g，蜜桑白皮减至15 g，玄参减至15 g，去鱼腥草、前胡，加黄芪12 g，防风6 g，白术6 g。3剂。2014年11月25日4诊：患者咳嗽大减，偶有胸闷，白痰减少，纳食睡眠佳，偶腹泻。舌淡红苔根白腻，脉细。方中蜜桑白皮增至20 g，黄芪增至15 g，浙贝母减至6 g，淡竹叶减至20 g，陈皮减至12 g，桑叶减至20 g，加诃子10 g。3剂。2014年11月29日5诊：患者精神状态良好，咳嗽气短止，无痰，偶有气喘，纳食睡眠佳，二便正常。舌淡红苔根白腻，脉细。黄芩减至12 g，桑叶减至15 g，黄芪减至12 g，去诃子。3剂。

按 此患者有哮喘史，年老肺气亏虚，化为郁热，卫外不固感风邪肺失肃降而咳嗽。日久为瘀，患者舌质紫暗，胸脘闷痛，兼有气滞血瘀证。故治宜清热化痰肃肺，行气活血。李应存教授方用敦煌紫苏煎合香苏散加减，紫苏煎疏降气机，润肺止咳；香苏散出自《太平惠民和剂局方》，具有宣肺理气，解表散寒之功。方中紫苏、蜜桑白皮宣肺平喘；浙贝母、杏仁、桔梗化痰止咳；蜜款冬花、蜜紫菀润肺下气止咳；黄芩、鱼腥草清热解毒，清肺热；淡竹叶、桑叶祛风清热；半夏、陈皮，二者相须为用，燥湿化痰，理气和中；焦六神曲、焦麦芽、炒鸡内金行气消食，健脾和胃；醋香附、延胡索理气解郁，活血止痛；甘草补中益气。二诊增加玄参以清热凉血，滋阴降火；前胡下气消痰。三诊患者痰色变白，痰量减少，去鱼腥草、前胡，加玉屏风散以益气固表。四诊患者咳嗽症状明显减轻，但稍有腹泻，减少药量，增加诃子以敛肺涩肠下气。五诊患者咳嗽气短症状基本缓解，腹泻止，去诃子，减少药量进一步巩固疗效。

案3 患者，女，76岁，2015年4月12日初诊。主诉：咳嗽月余，气短不喘，痰多稀白，自汗眠差，多梦健忘，食欲不振，二便常。舌边红苔白腻，脉细。辨证：肺脾气虚兼心血虚。治则：宣肺止咳，补肺健脾，养血安神。药物组成：紫苏20 g，蜜桑白皮20 g，蜜款冬花6 g，蜜紫菀12 g，浙贝母6 g，杏仁 10 g，桔梗 3 g，黄芩 15 g，玄参 20 g，半夏 15 g，陈皮 20 g，黄芪30 g，白术10 g，当归 10 g，炒鸡内金30 g，焦麦芽30 g，焦六神曲30 g，忍冬藤30 g，煅牡蛎40g，合欢皮30g，首乌藤30g，石菖蒲10g，炙甘草12 g。5剂，1剂/d，水煎，于早、晚饭后1小时服用。2015年4月19日2诊：患者咳嗽症状减轻，睡眠转佳，食欲不振，口臭，尿频。舌红苔白厚腻，脉细。上方加磁石20 g、广藿香15 g、川芎10 g，去玄参、陈皮。5剂。2015年4月26日三诊：患者咳嗽气短大减，偶有少量白痰，纳佳，二便常，盗汗减，睡眠转佳。舌淡红苔薄白腻，脉细。上方中煅牡蛎增至50 g，加龙骨15 g、炒谷芽30 g、淡竹叶15 g、白芍6 g、桂枝3 g，去合欢皮、磁石、石菖蒲、炒鸡内金、焦麦芽，5剂。

按 此患者年老久病咳喘，耗伤肺气，肺气虚，不能输布水津，聚湿生痰；子病及母影响脾气，脾气虚，运化失职，则食欲不振；脾为气血生化之源，脾气虚弱，心血不足，则自汗失眠健忘。李应存教授方用敦煌紫苏煎加减。方中紫苏煎润肺止咳，宣肺平喘；黄芩清泻肺火；半夏、陈皮行气健脾化痰；玄参清热凉血，滋阴降火；焦六神曲、焦麦芽、炒鸡内金行气消食，健脾和胃；黄芪、白术、炙甘草健脾益气，补气固表；当归补血活血；煅牡蛎、首乌藤、合欢皮养血安神解郁；忍冬藤疏风通络；石菖蒲醒神益智。二诊增加磁石以镇静安神，加川芎行气活血；患者口臭、舌苔厚腻，故加藿香芳香化浊。三诊患者咳嗽症状明显缓解，加白芍、桂枝组成敦煌疗风虚方加减以益气养血，重用煅牡蛎50 g以重镇安神。

案4 患者，女，77岁，2015年4月12日初诊。主诉：近日感冒咳嗽，白痰多，头咽疼痛，腰疼腿凉，尿频，便常，纳佳。舌淡苔白厚腻，脉细。辨证：阳虚外感风寒。治则：温阳通经，解表宣肺止咳。药物组成：紫苏30 g，蜜桑白皮20 g，蜜紫菀12 g，蜜枇杷叶 30 g，桑叶 30 g，淡竹叶 30 g，桔梗6 g，黄芩 12 g，蜜款冬花 6 g，杏仁 10 g，玄参 15 g，牛蒡子10 g，升麻12 g，川木通 6 g，川芎12 g，防风 10 g，荆芥 15 g，广藿香 15 g，黄芪 12 g，白术6 g，槟榔 10 g，焦六神曲 30 g，牛膝 12 g，甘草 6 g。5剂，1剂/d，水煎，于早、晚饭后1小时服用。2015年4月19日2诊：患者咳嗽止，痰减，头咽痛愈，腿凉减，二便常，纳佳。舌淡红苔白厚腻，脉细。方中玄参增至20 g，去桑叶、荆芥，加当归6 g、桂枝6 g、白芍6 g。5剂。2015年5月17日三诊：病已痊愈，近日复外感，咳嗽白痰，头咽腰痛，二便常，纳佳。舌淡红苔白腻，脉细。方中加黑豆12 g、浙贝母6 g、半夏15 g、白芷 10 g、荆芥 10 g，黄芩增至15 g，蜜桑白皮增至25 g，牛膝增至15 g，升麻增至15 g，去蜜枇杷叶、槟榔，5剂。

按 患者素体阳虚，易受风邪而外感，肺失肃降，上逆作咳。李应存教授方用敦煌紫苏煎合敦煌喉痹方及自拟三叶汤、玉屏风散加减。方中紫苏煎润肺止咳，化痰平喘；蜜枇杷叶、桑叶、淡竹叶成自拟三叶汤以清热润肺；玄参、牛蒡子、升麻加减为敦煌喉痹汤以养阴利咽，散肿止痛；荆芥、防风解表祛风；川木通、川芎、牛膝活血通络祛腰痛；广藿香芳香化浊；白术、槟榔、焦六神曲健脾行气；黄芪、甘草益气健脾。二诊患者症状明显减轻，加当归、白芍、桂枝组成敦煌疗风虚方加减以益气养血。三诊患者复外感，头咽疼痛，加白芷，与当归共组敦煌药对，以活血止痛；喉痹汤中加黑豆祛风解毒；牛膝增量疗膝冷而去腰痛。

案5 患者，男，77岁，2015年10月4日初诊。主诉：咳嗽近1月，咽痰多色白，气短喘，消瘦疲乏眠差，纳佳，二便常。舌淡红边暗点苔根白腻，脉细弱。检查胸部正位X片示：慢性支气管炎肺气肿，支气管扩张待排。胸部CT示：慢性支气管炎肺气肿，右肺中叶局部支气管扩张。血常规：血小板计数73×109/L。辨证：痰浊壅肺兼血瘀。治则：降气化痰，健脾益肺，活血化瘀。药物组成：紫苏30 g，蜜桑白皮20 g，杏仁12 g，黄芩20 g，蜜款冬花10 g，蜜紫菀20 g，浙贝母6 g，桔梗6 g，淡竹叶30 g，蜜枇杷叶30 g，桑叶20 g，半枝莲15 g，仙鹤草30 g，黄芪20 g，白术 10 g，当归 12 g，焦六神曲 30 g，牡蛎30 g，首乌藤 30 g，炙甘草 15 g。3 剂，1 剂 /d，水煎，于早、晚饭后1小时服用。2015年10月7日2诊：患者咳喘减轻，白痰多，腰痛。舌淡红边紫点苔白腻，脉细弱。腹部超声检查为多发性肝囊肿，胆囊壁毛糙，肝外胆管扩张，左肾结石。方中去半枝莲，桑叶增至30 g，炙甘草增至20 g，加炒鸡内金30 g、半夏12 g、陈皮20 g。6剂。2015年10月25日3诊：患者精神明显转佳，疲乏减，咳嗽止，偶有气喘、少量白痰，眠转佳，二便常。复查血常规示：血小板计数 95×109/L。舌淡红痰根白腻，脉细。上方中去仙鹤草、炒鸡内金，加龙骨20 g、桂枝10 g、白芍 10 g、川芎 10 g、防风 10 g，半夏减至10 g，黄芩减至15 g。6剂。

按 患者有慢性支气管炎肺气肿，属中医“肺胀”范畴。久病肺虚兼体虚外感风邪，肺气不宣，上逆作咳；肺气郁滞，脾失健运，痰浊潴留，心脉失畅则血郁为瘀，痰瘀并见。李应存教授方用敦煌紫苏煎合自拟三叶汤加减。方中紫苏煎润肺化痰，宣肺止咳平喘；三叶汤清热润肺；患者血小板偏低，用半枝莲、仙鹤草清热散瘀止血；当归补血活血；牡蛎、首乌藤养血安神；黄芪、白术益气固表健脾；焦六神曲健脾和胃；炙甘草补脾益气，调和诸药。二诊患者咳喘虽减，白痰仍多，增加半夏、陈皮为二陈汤加减，燥湿化痰，理气和中。3诊诸症明显好转，血小板计数升高，调整药方增加玉屏风散合敦煌疗风虚方加减，以益气生血，滋肝补肾，固表御风。

4 小结

李应存教授认为：老年患者脏腑气血亏虚，功能减退，又常合并各种宿疾，正气耗散，卫外不固，易感受外邪，阴阳失衡，肺失宣降作咳。正虚是老年患者内在的生理基础，是导致各种老年疾病发生、发展的根本原因。扶正固本，宣肺不过敛，祛邪不伤正为李教授治疗老年咳嗽的基本原则。老年患者机体衰老，脏腑功能失调，基础疾病复杂，不仅肺气亏虚，还有肝肾不足，心脾两虚，最终表现为阴阳失衡，临床应标本兼顾。老年咳嗽常外感与内伤共存，治应解表散寒，温阳通络以驱外邪；“肺为气之主，肾为气之根”“脾为后天之本”，肺、脾、肾3脏同治，以益气养阴，燥湿和中，温肾助阳平喘。

[1]李应存.敦煌紫苏煎方源及相关医方探析[J].西部中医药，2013，26(12)：26-28.

[2]王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2007：125.

[3]朱震亨.格致余论[M].北京：人民卫生出版社，2005：6.

[4]李应存.实用敦煌医学[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2007：100-102.