贝牡莪消丸治疗甲状腺结节经验

杜丽坤，李 娜

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

笔者长期从事内分泌与代谢疾病的临床与教学工作，在临床研究、探索、诊疗甲状腺结节方面积累了一些经验。治疗中以软坚散结、活血行气为基本治则，自拟中药复方贝牡莪消丸治疗。肉眼可观察到的甲状腺组织为均匀质地、丰富血流的腺体，在此腺体中局部硬度结构出现异常，则会发展为甲状腺结节，以良性结节为主，单发为恶性概率大[1]。其发病原因与放射线、自身免疫、碘摄入及遗传病因素相关[2]，其中女性患者大概为男性患者的4倍[3]。此外，越是具有高文化学历人才[4]，在高工作强度下患发甲状腺结节的概率就越大，可见思虑过度及精神压力也是甲状腺结节发病的影响因素之一[5]。预防甲状腺结节应做到补充足量碘元素，缓解压力，舒畅情绪，早戒烟以及行甲状腺超声检查等方面[6]。目前西医治疗甲状腺结节以手术治疗为主。笔者认为，单纯从西医论治甲状腺结节有一定的局限性，且手术治疗创伤大，复发率高，影响自身甲状腺功能，临床治疗应当在发挥西医治疗优势的基础上结合中医辨证施治[7]。

1 审病求因，首责之于肝，兼及他脏

《中医内科学》将甲状腺结节纳为 “瘿病”范畴。瘿之称呼源自于战国《庄子·德充符》，认为“气郁”占甲状腺结节发病之首[8]，情志失调，气郁日久，肝失调畅而肝气郁滞可诱发甲状腺结节。本病部位在颈前部喉结两侧，典型表现为病变部位出现结块伴发肿大。此部位同时是肝肾经之所系，《外科正宗·瘿瘤论》认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰浊而成”，可见气、痰、瘀相搏结而生瘿瘤，此外有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，痰聚于内，脾肺失调，气机宣降不利，痰气相交，留于颈前而成瘿瘤[9]。又因体质虚弱是本病发病基础内因，正虚邪入，而致气、痰、瘀互结而生瘿瘤，或素体阴虚，虚火炼液成痰，痰、瘀互结而成瘿瘤[10]。故本病以本虚标实多见，以气虚阴虚为本，以气、痰、瘀相搏结为标，病位首责之于肝，兼及脾、肺、肾[11-12]。但究其根本原因，肝、脾与本病关系最为密切，为本病发病之核心。

2 辨治补泻兼施，随证加减

当今社会竞争环境日趋激烈，人们生活方式日新月异，紧张又快速的生活节奏使得人们内环境平衡失调，各脏腑功能紊乱。肝失疏泄，气机不畅而致气滞无力行血而致血瘀、肝郁，肝木克脾土，脾失健运，肺失宣降，而致痰湿，气滞、痰凝、血瘀易生瘿病[13-16]，提示“行气、化痰、活血”为瘿瘤总体治则。而在瘿病临床诊疗过程中，患者一经确诊，大多以实证兼虚证者居多，寻其原因是瘿病症状相对较单一，发病隐匿，病程容易迁延所致。在治疗上要以祛实邪为主，同时也要注意固护补益。笔者在总结前人经验的基础上提出以软坚散结、活血行气为根本，方成贝牡莪消丸。针对于邪实，临床根据患者气虚、阴虚体质及病情轻重虚实佐以相应药物，随证加减。嘱患者调畅情志，清淡饮食，并做相应随访记录。

3 潜方主次分明，条理清晰

笔者以贝母、莪术、牡蛎、夏枯草、玄参组方成贝牡莪消丸[17]，针对瘿病气滞、血瘀、痰凝的病因病机，以软坚散结、活血行气为基本治则，标本兼治。其中浙贝母与莪术共为君药以清热化痰、开郁散结、破血行气，牡蛎与夏枯草配伍以清肝火、软坚散结、收敛固涩，玄参清热凉血、滋阴解毒。临床实际应用时剂量为浙贝母20 g，莪术15 g， 牡蛎25 g， 夏枯草10 g，玄参 15 g，临证时随症加减，灵活组方。诸药合用，以达散结消瘿之疗效，临床应用安全有效，患者无不适反应[18-19]。

4 病案举例

白某，女，48岁，发现颈部肿胀不适2个月，于2015年3月3日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院内分泌科门诊。患者自诉两侧颈部肿胀不适，可触到肿块，胸闷，纳差，食少，食欲欠佳，烦躁，大便尚可。查体：颈前喉结两侧甲状腺肿大，质硬，无压痛，舌紫暗，苔腻，脉弦涩。2015年3月4日行甲状腺彩超示：甲状腺左侧叶内可探及两个低回声团，大小分别为5.5 mm×4.1 mm和5.1 mm×3.3 mm,右侧叶内可探及一个低回声团，大小为19.9 mm×9.0 mm，有包膜，边界清晰，形态规整，内部回声均匀。CDFI示：等回声周边血流信号略增多，余实质血流信号显示正常。甲功检查无异常。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿病，证属痰结血瘀兼肝郁脾虚证。治则：软坚散结，行气活血，疏肝理脾。予自拟散结方一。处方：浙贝母20 g， 莪术15 g， 牡蛎25 g， 夏枯草10 g， 玄参 10 g，海藻20 g， 昆布20 g， 柴胡15 g， 陈皮15 g， 半夏15 g，郁金15 g， 香附15 g， 甘草10 g， 三棱10 g， 白术20 g，山药10 g， 7剂 ，水煎300 mL，2次/d早晚分服。2诊（2015年3月11日） ：患者自诉颈前肿胀不适减轻，食欲好转，胸闷减轻，舌淡紫，苔白，脉弦滑，疗效佳。上方去山药10 g，香附15 g，三棱10 g，加当归15 g，丹参10 g，茯苓20 g，继服14剂。3诊（2015年3月25日）： 患者自诉偶有颈前不适，其他不适症状消失，舌红苔白，脉弦滑，疗效显著，继服原方治疗2个月。4诊（2015年5月25日）： 患者自诉无明显不适症状，舌红苔白，脉沉。甲状腺超声示：左侧叶内可探及2个低回声团，大小分别为2.3 mm×1.7 mm和2.0 mm×1.5 mm，右侧叶内可探及2个低回声团，大小为3.8 mm×3.1 mm。CDFI示：未见血流信号，甲功示未见异常。嘱患者调畅情志，规律作息，定期复查。

按：本病例主要发病机制为痰结血瘀，肝郁脾虚。患者为中青年女性，素体痰盛，痰结而遏阻气机，气机不畅而无力行血，导致血瘀，痰、血互结于颈部两侧则出现颈部肿胀不适并可触及有形之肿块。而女性因体质之特殊，气血运行不利，往往会引发肝郁，肝气郁滞，情志不舒，故会出现烦躁、胸闷，严重日久会出现大便干燥。肝郁克脾，脾虚，脾失健运，故出现纳差，食少，食欲欠佳，且肝郁会加重气机不畅，脾虚生痰会加重痰结之象。舌脉均为痰结血瘀兼肝郁脾虚之象。脾虚日久会加重病情，并且会严重影响患者生活质量，所以在治疗上予以软坚散结、行气活血、疏肝理脾之中药汤剂。1诊方中以浙贝母、牡蛎配海藻、昆布、半夏以化痰软坚散结，莪术配三棱以破血行气消癥，夏枯草、柴胡配陈皮、香附、郁金以疏肝解郁、行气除烦，玄参配白术、山药以滋阴养血理脾，甘草调和诸药。2诊随证去山药、香附、三棱，加当归、丹参、茯苓，减轻活血之力而养血活血，散结理脾。3诊疗效显著，效不更方。4诊患者病情趋于稳定，嘱患者调畅情志，规律作息，定期复查随访，以观后效[20]。

5 小结

甲状腺结节多以良性结节为主，本病多发，临床起病隐匿，虽不为疑难杂病，但因其病程缠绵、易于复发之特点应采用中西医结合治疗，注重以中医中药辨证施治、整体调节为主，西医医药及超声等辅助检查为辅[21-23]。贝牡莪消丸是笔者临证多年以软坚散结，活血行气为基本原则所组方剂，临床应用结合肝、脾、肺、肾等不同病变部位，本虚标实之病情轻重随证增减，主次分明，并注重治疗后期患者日常饮食及情志调护，嘱患者定期复查，临床效果肯定。