糖尿病肾脏疾病从“毒”论治思路探析

冯雨婷 孙 伟

（1.南京中医药大学，江苏南京210029； 2.江苏省中医院，江苏南京210029）

糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最主要的微血管并发症之一，是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。DKD在中医古籍中并无相对应的中医病名，有学者通过大量的文献研究发现，以“肾消”“下消”命名DKD得到多数专家认可[1]。2014年中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组提出DKD诊断标准，即在大部分DM患者中出现以下任何一条者可考虑其肾脏损伤是由DM引起的：（1）大量白蛋白尿；（2）糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿，或糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病；（3）1型糖尿病病程超过10年出现微量白蛋白尿[2]。该标准肯定了白蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）的诊断价值。从中医角度考虑，“白蛋白尿”“GFR下降”都与“毒”密切相关。

1 从“毒”阐述DKD

1.1 毒 历代中医古籍中对“毒”都有所描述，但各有偏重，主要分为以下几个方面：（1）药物的统称，如《周礼》：“医师……聚毒药以供医事”；（2）毒副作用，如《诸病源候论》：“凡药云有毒及大毒者……能杀人”；（3）病因、致病因素，如《素问》：“正气存内，邪不可干，避其毒气”；（4）指邪气亢盛，“毒，邪气蕴结不解之谓”。现代中医学者在前人的基础上，对“毒”进行了更详细的研究，根据来源不同，将“毒”分为“外毒”“内毒”，外毒即风毒、寒毒、湿毒、热毒等，内毒即痰毒、瘀毒、湿毒等。赵帆等[3]基于三因学说，对“毒”进行了分类，即“六气-六淫-六毒”“七情、饮食、劳逸-内伤-内毒”“痰饮-痰毒”“瘀血-瘀毒”等。国医大师周仲瑛提出了“伏毒”的概念，认为邪毒潜藏于机体内，伏而不觉，遇感而发，一旦起病，进展迅速，迁延难愈[4]。

1.2 毒与DKD的病因病机 DKD病机总属本虚标实，本虚以气虚、阴虚、气阴两虚为主，后期可见阴阳两虚，标实以痰凝、湿阻、血瘀为主，而“毒”贯穿病程始终，病位以脾肾为主。消渴病患者多食肥甘厚味，损伤脾胃，糖、脂等水谷精微运化失职，堆积脉道，水谷精微不能被脏腑充分利用。糖、脂等久积体内，化生成毒，即糖毒、脂毒，患者长期处于高糖高脂状态，诱发胰岛素抵抗，最终可见消渴病病症[5]。消渴病日久，糖毒、脂毒损伤肾络，肾体受损，肾用失司，肾脏病症随之而来。正如《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，发为水肿。”DKD患者或感受外邪，五脏亏虚，无力散邪，表邪入里，日久成毒；或饮食失节，损伤脾胃，脾胃运化失职，痰湿内生；或七情失调，气机郁滞，血行不畅，瘀血内生，痰、湿、瘀蕴结体内，化生成毒。毒损肾络，肾失开阖，固摄失常，精微下泄，可见白蛋白尿；毒邪长期积聚于肾络，导致肾脏微血管病变，引起肾小球基底膜增厚、肾小球硬化等，最终表现为GFR下降。痰毒、湿毒、瘀毒既是病理产物又是致病因素。南征教授认为，DKD失治或误治，导致痰毒、湿毒、瘀毒积聚体内，本是病理产物，但久居体内不能化解，将损伤肾络，亦会到处走窜，致痰、湿、瘀再生[6]。

1.3 毒与DKD的病程特点 DKD病程中的“毒”主要来自两个方面，一是来自于DM病程中的糖毒、脂毒，二是来自于高糖高脂病理状态下所形成的痰毒、湿毒、瘀毒，两者都属于内生之毒，故内生之毒在DKD的病程中发挥了主导作用。现代研究发现，内生之毒具有迁延性、多发性、内损性、依附性、危重性等特点[7]。DKD起病隐匿，初期可无明显临床表现，易失治误治，导致病程漫长，迁延不愈，日久可见大量蛋白尿、水肿、腰酸、乏力等肾脏受损的表现。毒邪藏于体内，上下走窜，侵犯五脏六腑，多生变症。如痰毒阻闭神窍，可见头晕、神昏；瘀毒阻滞络脉，酿毒成脓，可见痈疮、脱疽；痰湿之毒损伤脾胃，可见恶心、纳差；瘀毒痹阻心脉，可见胸痹心痛等。正如《重订广温热论》曰：“溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕……恶心呕吐，呼吸带有溺臭……甚或神昏痉厥。”随着病情的进展，血清肌酐、尿素氮、尿酸等在体内不断蓄积，水、电解质紊乱，可见消化、心血管、呼吸等多系统受累的表现，如恶心呕吐、心力衰竭、肺功能减退、皮肤瘙痒等，严重时可危及生命。

2 从“毒”论治DKD

“毒”具有依附性，多与其他致病因素相互搏结，而致湿毒、痰毒、瘀毒，因此解毒之法当从除湿解毒、化痰解毒、祛瘀解毒着手。又《济生方》曰：“消渴之疾，皆起于肾”，肾气亏虚者易生消渴，消渴病又会进一步损伤肾气，形成恶性循环，故强调补益肾气，使正气盛，以解内蕴之毒。

2.1 扶正解毒 DKD患者饮食不节致脾胃受损，加之素体肾脏亏虚，故常以脾肾两虚者多见。正气不足，则易感邪发病，或毒盛正虚，无力托毒外出，临床症见脘腹胀满，食欲不振，便溏泄泻，小便混浊如脂膏，气短，舌淡、苔薄白，脉细。治以益肾健脾、补气解毒。常用药如黄芪、党参、太子参、白术、山药等，皆为补益之品，使正气得充，外毒难侵，内毒得解。黄芪，乃补气之圣药，既能直接补益元气，又可通过补中气而助肾气，治疗DKD时取其益气化阴、补气利水之功[8]。

2.2 除湿解毒 DKD患者肾脏亏虚，主水功能失职，脾阳不足，无力运化水液，致水湿停滞，湿毒为患，临床症见头身困重，肢体浮肿，恶心欲吐，口腻等。治以除湿解毒，除湿之法可分为化湿、渗湿。化湿以苍术、佩兰、厚朴、砂仁为主，渗湿以茯苓皮、玉米须、车前子、薏苡仁为主。化湿之品多辛香温燥，能促进脾胃运化，肠道蠕动；渗湿之品多甘淡，偏于下行，有利尿功效。运用以上诸药，使毒随二便排出体内。

2.3 化痰解毒 “脾为生痰之源”是被历代医家都认同的观点，而肾脏与“痰”的关系常被忽略。王节斋首次提出“痰之本肾也，原于肾”。DKD患者肾脏亏虚，水不归源，泛而为痰。痰毒内蕴者多见咳吐痰涎，夜重日轻，恶心呕吐，呃逆等，治以化痰解毒，用药宜平缓，谨防祛邪伤正。多用半夏、猫爪草、桔梗、苏子、紫菀、款冬花等。运用化痰解毒之法，温化寒痰或清化热痰，祛除痰邪，使毒无以依附，从而达到解毒的目的。

2.4 祛瘀解毒 叶天士认为“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络”。DM病程漫长，日久损伤肾络，气血运行不畅，瘀毒内生，瘀毒不解又进一步加重了肾脏的损伤，导致DKD。临床症见肢体麻木，腰痛固定，胸痹心痛等。治以化瘀解毒，常用川芎、当归、丹参、鸡血藤、六月雪、土茯苓、积雪草等。川芎辛散，善行气活血，当归甘辛，善补血行血，两药合用，有行气、活血、补血之效。且一燥一润，使瘀得去而不伤气血，血得补而不致气滞血瘀。活血化瘀可改善血络中湿、痰、瘀等的长期蓄积，延缓毒的生成，使扶正解毒、除湿解毒、化痰解毒之法的疗效更加显著。

3 结语

糖尿病肾脏疾病的发病率越来越高，其病机复杂，病程漫长，一旦进入大量蛋白尿期，其进展更是难以控制。“毒”贯穿病程始终，初期以“糖毒”“脂毒”为主，消渴病症明显，肾脏病症常被忽视，随着病情发展，“湿毒”“痰毒”“瘀毒”内生，临床除肾脏病变表现外，多累及肺、脾、肝等脏腑。从“毒”论治DKD，采用扶正解毒、除湿解毒、化痰解毒、祛瘀解毒等方法辨证论治，延缓病程进展，为中医药治疗DKD提供了新思路。

[1] 张蕾，刘旭生.糖尿病肾病中医病名源流探索性研究[J].辽宁中医杂志，2012，39（1）：52.

[2] 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6（11）：793.

[3] 赵帆，王兰，梁腾霄.中医药学中“毒”的含义和理论探讨[J].现代中医临床，2017，24（1）：11.

[4] 周仲瑛."伏毒"新识[J].世界中医药，2007，2（2）：73.

[5] 张益钧，沈利水，戴盛锋，等.三黄汤与普济消毒饮干预2型糖尿病小鼠胰岛素信号错误转导的机理研究[J].中医药学报，2009，37（2）：28.

[6] 陈锐，聂海洋，陈锦英，等.糖尿病肾病机制的中西医研究进展[J].中国老年学杂志，2014，34（22）：6515.

[7] 刘舟，刘华东，张卫华.从毒论治糖尿病肾病的理论探讨[J].陕西中医学院学报，2011，34（5）：10.

[8] 梁欣妍，丁筑红.薏苡仁油对消化系统肿瘤的药理作用及临床应用[J].实用医学杂志，2017，33（1）：161.