王道坤运用养阴愈溃汤治疗阴虚津亏型胃脘痛医案3则

姜玥 ，段永强 ，2，3，王韶康

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020

2.中国中医科学院，北京 100700

3.敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020

王道坤教授为甘肃中医药大学教授，甘肃省名中医，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，2010年被国家中医药管理局确定为名老中医工作传承建设项目专家。王教授临证50余载，经验丰富，尤善治脾胃病，自创温中愈溃汤、养阴愈溃汤、化瘀愈溃汤等愈溃系列方剂，疗效极佳。其中养阴愈溃汤是王教授临床治疗胃脘痛所常用的一首自拟方，从《温病条辨》益胃汤加减化裁而来，由北沙参、麦冬、玉竹、生地黄、当归、枸杞子、甘草等组成，养阴生津，通腑清胃，用于胃阴不足、失于润养证，症见胃脘灼热疼痛，空腹时加重，口舌干燥，胃脘嘈杂，大便干结，舌红少苔，或舌面有裂纹，脉细或数。本文从该方剂的配伍变化，以及王教授运用该方治疗阴虚津亏型消化道溃疡糜烂的验案对该方剂进行探析。

1 病机分析

胃脘痛病名最早见于《内经》，在《伤寒论》中所见的“心下痞”亦多指胃脘痛。胃脘痛病机上多为饮食不节，恣食生冷，病因多与感受寒邪、饮食失常、情志失调、劳逸失常有关，其均可导致脾胃损伤或化源不足。证型上多为脾胃阳虚导致的脾胃虚寒证，也有胃阴不足或久病伤阴以致胃阴不足证。脾胃结合，共同腐熟运化水谷，生成气血津液，营养全身。《诸病源候论》载：“胃受水谷而脾磨之”，脾胃在生理上联系密切，病理上常相兼为病。气虚及阴，或素体阴虚，或因湿热久蕴耗阴，出现脾胃气阴两虚证，如《医宗必读·痰饮》中所述：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”叶天士亦曰：“气郁化热，陈腐黏凝胶聚……热必生痰，气阻痰滞。”

2 方药简析

养阴愈溃汤的基本组成为北沙参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子、海螵蛸、浙贝母、蒲公英、白芍。方中生地黄“主治伤中”(《本经》言)，亦能滋阴养血，麦冬“主心腹气结，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦断气”，二者合用，滋养脾胃津液；沙参、蒲公英清热养阴生津，海螵蛸和胃止痛，浙贝母开郁散结，以防海螵蛸涩滞之弊。纵观本方，诸药合用，养阴生津，抑酸止痛，对于胃阴亏虚型胃脘痛(常见于糜烂性胃炎、萎缩性胃炎伴糜烂、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡等)均有良效。临证使用时见乏力、神差者常加黄芪、山药等；食后胃脘胀者多加陈皮、神曲等，若胀痛甚者常加佛手、郁金、苏梗等；见多汗、气短者多加党参、五味子等；如口渴甚者加石膏、知母等；五心烦热、目赤耳鸣者加牡丹皮、黄芩等；若阴虚症状重，常加生地黄、百合、枸杞子，或加少量白术。

3 病案举例

例1：支某，男，52岁，2016年3月12日初诊。胃脘灼痛1年，伴胸部闷胀，偶胃胀，夜间口干不欲饮，纳差，1年内消瘦10余斤，早醒，大便质调，每天2次，舌淡红、苔黄厚欠润，舌面裂纹，舌下静脉曲张重度，2015年1月4日兰州大学第二附属医院胃镜示：慢性萎缩性胃炎(胃窦，中度)并增生，反流性食管炎(A级)，考虑巴雷特食管，病理检查示：(胃窦)慢性萎缩性胃炎轻中度，伴上皮肠化轻度，急性炎症活动，(贲门)慢性黏膜炎。方用养阴愈溃汤加减，处方：海螵蛸、浙贝母各60 g，北沙参、生地黄、佛手、苏梗、白芍、枸杞子各15 g，蒲公英、当归、麦冬各12 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每天1剂，水煎服，每天2次。

2016年3月22日二诊：药后症减，仍时有胃胀，偶有胃脘烧灼。初诊方加柴胡15 g，枳实、白术各20 g，郁金12 g。7剂，每天1剂，水煎服，每天2次。

2016年3月29日三诊：药后症减，偶有胃脘烧灼，乏力甚，后半夜口干不欲饮，现咽喉不适。继二诊方加白术至30 g，加黄芪、夜交藤各15 g，柏子仁12 g。7剂，每天1剂，水煎服，每天2次。

2016年4月12日四诊：药后平稳，仅偶有胃脘烧灼，仍乏力，纳少，时便溏，每天2～3次，舌红、舌面裂纹、苔黄，舌下静脉曲张中度，脉沉细。处方：海螵蛸、浙贝母各60 g，白术、酸枣仁各30 g，枳实、白术、苏梗、香附、黄芪、夜交藤各20 g，北沙参、生地黄、柴胡、白芍、枸杞子、补骨脂、香橼各15 g，蒲公英、当归、麦冬、柏子仁、远志各12 g，炙甘草6 g。7剂，每天1剂，水煎服，每天2次。

2016年4月21日五诊：药后平稳，仍偶有胃脘烧灼，食纳睡眠好转，舌红舌面裂纹、苔薄白，脉沉。继四诊方加煨葛根20 g，煨诃子15 g，桔梗6 g。7剂，每天1剂，水煎服，每天2次。

2016年4月30日六诊：药后平稳，继服上方，并配以王教授自拟配方萎胃灵1号、2号胶囊以巩固疗效。

按：该患者初诊症见胃脘烧灼、口干，苔黄厚欠润，舌面裂纹，其体重减轻，亦为津液耗伤之过，王教授辨证为胃阴亏虚。李中梓在其著作《证治汇补》中曾有“脾属阴，主湿化；胃属阳，主火化”的阐述。叶天士也提出：“阳明阳土，得阴自安”。《内经》曰：“脾欲甘”，“脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之”。吴瑭《温病条辨·中焦篇》曰“欲复其阴，非甘凉不可”。胃阴虚者，以补为主，应遵循“虚则润养”的原则。临床上多选用甘凉之药，保护、濡润食管、胃、肠黏膜，促进消化道腺体分泌，修复炎症、溃疡的病理变化。王教授养阴愈溃汤中麦门冬、沙参等润养胃腑，或配伍白芍、乌梅等酸味药与甘草、山药、茯苓等补脾益气药，奏酸甘化阴、调和脾胃之效。

例2：马某，女，52岁，2016年10月16日初诊。胃脘嘈杂隐痛1年，反复反酸，手足心热汗出，时有盗汗，心慌烦躁，胁背痛。食纳可，晨起口苦口干喜热饮，眠差，舌淡红边缘齿痕，苔白厚舌下静脉曲张中度，脉细，胃镜示慢性浅表性胃炎伴溃疡。方用养阴愈溃汤加味，处方：海螵蛸、浙贝母各60 g，北沙参、生地黄、槟榔、枳实、白芍、枸杞子各15 g，蒲公英、当归、麦冬各12 g，肉苁蓉30 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每天1剂，水煎服，每天2次。并配以王教授自拟配方萎胃灵2号胶囊及景芪愈溃胶囊以增疗效。

2016年11月1日二诊：药后症减，仍时有胃脘顶账痞塞隐痛，偶反酸嗳气，肠鸣矢气频，食纳睡眠可，便调，舌淡红有齿痕、苔白厚，脉细。初诊方减蒲公英至10 g，加苏梗、牡丹皮、淡竹叶各12 g，浮小麦100 g。14剂，每天1剂，水煎服，每天2次

按：本案中患者主证即为胃脘隐痛嘈杂，加之手足心热、盗汗、烦躁心慌、睡眠差、大便干等阴虚症状较为明显，固投养阴愈溃汤方。《医宗必读·不得卧篇》中道：“寐从阴而主下，胃气上逆，……，不得从其阴降之道，故卧不安也”，并提出了从脾胃论治失眠的方法。《医宗必读·汗》中道：“肾阴衰不能内营而退藏，则内伤而盗汗”。本案患者的盗汗症状即是由阴虚不能敛阳所致。二诊方中加浮小麦可进一步解决该患者盗汗症状。王教授强调，胃阴虚耗易导致肝火亢盛，如《慎斋遗书·内伤》中言“脾阴不足，肝火上行”。所以临床见胃阴虚肝火旺之证，症见五心烦热、舌红脉细数者，多佐牡丹皮、竹叶或黄芩起到降肝火、保阴液的作用。

例3：李某，男，78岁，2016年5月22日初诊。反复胃脘隐痛5年余，伴胃脘烧灼，口干喜冷饮，平素易乏力。食纳少，睡眠可，舌淡偏紫裂纹显，苔黄，舌下静脉曲张中度，脉弦。方用养阴愈溃汤加味，处方：海螵蛸、浙贝母各50 g，党参、白术、茯苓、陈皮、北沙参、生地黄、白芍、枸杞子各15 g，当归、蒲公英、麦冬各12 g，芦根30 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，每天1剂，水煎服，每天2次

2016年5月29日二诊：药后症减，食纳好转，现矢气频，时手足心热，睡眠可，大便质偏干，每天1次，舌淡紫舌面裂纹，苔黄厚腻，舌下静脉曲张中度，脉沉弦细。初诊方加白芍至20 g，加太子参、黄芪各15 g。14剂，每天1剂，水煎服，每天2次

2016年6月11日三诊：药后症状进一步减轻，仅偶有胃脘隐痛，食纳睡眠均可，二便调，矢气频，舌淡红偏紫、舌面裂纹显、苔黄欠润、舌下静脉曲张中度，脉弦细。继二诊方加麦冬、枇杷叶各12 g继服半月。药后随访诉胃脘痛止，无明显不适。

按：《素问·调经论》中对阴虚证的病机分析有如下阐述：“阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通……”，可见在阴虚证的病理过程中，常会伴随气虚而出现纳呆、倦怠等症状。本案患者除有养阴愈溃汤证中胃脘隐痛、舌面裂纹、苔黄等表现外，其因脾气虚造成的乏力、食纳量少亦较为明显。《医宗必读·不能食》有“不能食皆属脾虚，四君子汤、补中益气汤”的描述。王教授于方中合异功散，补脾益气，改善消化，对减轻乏力症状亦有帮助。