葛琳仪运用柴胡疏肝散医案4则

宁蕾蕾，魏佳平，秦铮然，倪海祥

1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006

葛琳仪主任中医师1962年毕业于上海中医学院，临证55载，广探经义之渊源，曾出任浙江中医学院院长、浙江省中医院院长，为第二批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床对多系统疾病诊治都颇有心得。因其德术双馨，2017年荣获“国医大师”称号，实至名归。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将葛老师运用柴胡疏肝散治疗疾病医案4则总结如下。

1 胃痛

林某，女，65岁，1998年11月13日初诊。患者胃脘不适约5年余，表现为胃脘时胀，隐隐作痛，受寒及食后尤甚，时有嗳气泛酸。3天前因情绪欠佳，胃脘胀痛再发，嗳气频频，泛酸，不思饮食，大便每天3次，质溏薄，夜寐欠安。既往胃镜提示慢性胃炎。诊见患者形体偏瘦，舌质淡红、舌苔薄，脉弦。治拟疏肝和胃，理气止痛，方用柴胡疏肝散加减，处方：生白芍30 g，代赭石15 g，茯苓、柴胡各12 g，郁金、制香附、炙甘草、佛手片、海螵蛸、旋复花各9 g，黄连、陈皮各6 g，吴茱萸1 g。7剂，每天1剂，水煎温服。

11月20日复诊：症减而未除，大便略稀，舌脉同前，原方去黄连、吴茱萸、代赭石，加蒲公英、太子参各15 g，玫瑰花、炒白术各9 g。14剂，每天1剂，水煎服。14天后复诊，胃脘不适大为好转，嗳气消失，继续原方加减调理半月而愈。

按：《景岳全书》有言：胃脘痛症多由饮食、寒邪、气不顺为病因，然因食、因寒者亦与气相关。《沈氏尊生书·胃病》中指出：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝脾同居中焦，肝主疏泄，脾主运化，脾之运化功能需肝木的调节作用。情绪不畅，木失条达，肝气犯脾，脾失健运，至水反为湿，谷反为滞，壅阻中焦。脾胃为气机升降之枢纽，胃为水谷之海，传化物而不藏，胃气通为顺，降为和，气机不畅，则发为胃脘胀痛。患者嗳气反酸，得食更甚，胃气上逆，尤其情绪不畅时更为好发。故治拟疏肝理气和胃，药投柴胡、香附、郁金、陈皮，配合白芍、甘草柔肝以制理气药之香燥。患者泛吐酸水、呃逆嗳气，予左金丸之黄连、吴茱萸，取辛开苦降之意。加代赭石、旋复花降逆胃气，调理中焦气机。复诊气滞稍解，脾虚未复，加太子参、炒白术培本固之。灵活化裁，则诸症皆安。

2 瘿病

叶某，女，43岁，1998年4月6日初诊。患者半月来感颈部闷胀不适，心悸胸闷，多汗，乏力，夜寐不安，胃脘作胀不适，大便解而不爽，小便无殊。查体甲状腺触诊2度肿大，无压痛及粘连。舌质淡、苔薄腻，脉细数。经西医检查诊断为甲亢。中医诊断为瘿病，辨证为气郁痰阻型，治拟理气化痰消瘿，方用柴胡疏肝散加减，处方：黄芩、薏苡仁、夜交藤各15 g，柴胡、佩兰各12 g，郁金、制香附、木香、苍术、厚朴花、姜半夏各9 g，陈皮6 g。7剂，每天1剂，水煎服。

4月13日二诊：7剂药后症减，仍感心悸、乏力，寐差，舌淡、苔薄，脉细，考虑患者气阴两虚，心脾失养所致。治拟养阴益气，健脾宁心，方用生脉散加减，处方：珍珠母30 g，太子参、全瓜蒌、栀子、玉竹、炒薏苡仁、人参叶各15 g，炒酸枣仁12 g，柏子仁、姜半夏、麦冬各9 g，五味子、陈皮各6 g。14剂，每天1剂，水煎服。

4月27日三诊：患者症状明显改善，颈部瘿瘤仍存，继以健脾理气化痰论治。随访1年无复发。

按：现代中医将一系列甲状腺疾病归属于瘿病范畴，如甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺癌等。《济生方·瘿瘤论治》论其病因：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”由此可见，古人认为瘿病的发生与情志状态息息相关。若情志所伤，木失调达，气机不畅则血脉雍滞，痰气壅于颈前，则发为瘿病。根据经络学说，足厥阴肝经巡行路线“循喉咙之后”，正是甲状腺所在部位。肝的疏泄功能使人气血条达，“流水不腐，户枢不蠹”，气血流畅，则积聚难成，葛老师提出治疗甲状腺疾病“当以治肝”为治疗原则。临床上瘿病以女性多见，女子以肝为先天，本例患者为围绝经期女性，素体阴虚。患者首诊以气滞痰凝为主要病机，治疗以柴胡疏肝散加苍术、半夏疏肝理气化痰为主，配以夜交藤、厚朴花养心安神。药后颈部憋胀感及胸闷好转，气机稍畅，又以心脾气阴两虚诸症为主，故改疏肝为培补气阴。使脾胃健旺，运化有常，则痰无所生；气血充盛，心神得养，则心悸寐差自愈。选方用药上实为辨证论治，宗其根本，体现了葛老师辨体质、辨病、辨证结合的“三位一体”辨证观。

3 胁痛

张某，女，56岁，1998年11月20日初诊。患者3年前进食油腻食品后出现右胁疼痛，以后反复发作。1周前疲劳后症状复发，疼痛连及腰背，伴恶心嗳气，不思饮食，便艰，夜寐不安。既往有慢性胆囊炎、胆结石病史。舌质淡红、舌苔薄黄腻，脉弦细，治拟疏肝利胆，理气止痛，方用柴胡疏肝散合五金汤加减，处方：金钱草、海金沙、炒白芍、郁金、黄芩、蒲公英各15 g，柴胡、制香附、姜半夏、制大黄、金铃子各12 g，炒川芎、炙鸡内金各9 g，陈皮6 g。7剂，每天1剂，水煎服。

11月27日复诊：药后右胁疼痛基本缓解，大便增多，但仍秘结，继辨前证。初诊方去金铃子、陈皮、半夏、制大黄，加虎杖根、决明子各15 g，牛蒡子9 g。14剂，每天1剂，水煎服。14天后随访，症状已明显好转。

按：胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要症状的疾病。《灵枢·五邪》中说：“邪在肝，则两胁中痛……”，指出本病与肝胆系统相关。肝胆系统由肝脏、胆腑及其所属经络、筋膜、爪甲、目窍等组成。肝居胁下，其位在右，行气于左。胆腑内藏精汁，附着于肝，为奇恒之腑。肝胆相为表里，是维持和调节身体正常生理活动的重要脏腑。肝经巡行路线布胸胁，故胁痛或左或右。本例患者肝气郁结，胆道不利，肝胆失疏，湿热内蕴，不通则痛，故而肝经所循之胁肋部疼痛。肝气犯胃，胃失和降，故恶心嗳气，大便不畅。故而治疗以疏肝理气、化湿通腑为要。以柴胡疏肝散行气止痛；有形之邪阻于胆道，以五金汤清热利湿、化解排石；又配以制大黄泻热通络通腑。二诊腑气通而不畅，加决明子、牛蒡子润肠通便，使湿热之邪从肠道而解。葛老师言：调畅气机，通利胆道及肠道是治疗本病关键，方证结合，邪去气畅，则诸症皆瘥。

4 少腹痛

周某，女，38岁，1998年4月10日初诊。患者近2年来每月行经前出现少腹隐痛不适，乳房发胀，腰酸，经行后则症状缓解。经量中等，色先暗红，后鲜红，夹血块，周期尚准，末次月经3月12日。舌质淡红、舌苔薄黄腻，脉细。治拟疏肝理气，调经止痛，方用柴胡疏肝散加减，处方：益母草30 g，蒲公英、黄芩各15 g，川楝子、佛手、柴胡、当归各12 g，郁金、制香附、乌药、红花、桃仁、枳实各9 g，青皮、陈皮各6 g。7剂，每天1剂，水煎服。

4月17日二诊：患者经期少腹痛及乳房胀较前减轻，说明气滞血瘀之症已减，加以益气养血补肾之剂调理。初诊方去乌药、蒲公英，加党参、杜仲各15 g，生黄芪12 g，橘核、川芎各9 g。7剂，每天1剂，水煎服。加减调理2月后，6月份行经不适症状明显减轻，予再调理1个周期善后。

按：足厥阴肝经过少腹，布胁肋，穿过乳中上行。肝性喜条达，主疏泄而藏血。患者多虑，肝气郁结，气机不畅，故少腹隐痛不适，乳房发胀。遵《内经》“木郁达之”之旨，以柴胡疏肝散解郁行气止痛为主。葛老师认为，调理脏腑功能应顺其性，养其真。若是脏腑气机郁滞需顺其性，故使用柴胡、郁金、香附等药顺应肝气生发、条达的的特性。当归甘辛温，归肝经，甘温能补，辛能散，功效补血调经，活血止痛，故在本方中代芍药补肝血、柔肝阴，防理气药之香燥易劫营阴。复诊经行已较畅，患者腰酸、脉细，继前疏利之外，重视养血益气培补肝肾，以养其真，使胞宫物质基础得到补给，自然功能得以修复。因月事按月周期而至，故巩固数月，诸症缓解。

柴胡疏肝散出自《景岳全书》，原方以柴胡疏肝解郁为君，香附疏肝理气止痛、川芎行气活血止痛为臣，枳壳、陈皮行气导滞，芍药养血柔肝、缓急止痛为佐，甘草调药和中为使。葛老师认为，在现代社会环境下，人们生活、工作的节奏越来越快，长期的生活压力、工作透支使人体精神经常处于紧张及疲劳的状态，易致肝郁。而肝为木土之脏，性喜生发条达而恶抑郁，功主疏泄。其疏泄条达之功用，一为调节人的情志；二是助脾胃生化精微；三则使人体气机条达。若肝郁为患，可引起诸多病症。除上述4例外，葛老师亦用柴胡疏肝散治疗痞满、乳僻、不孕症、郁证等病症，主证辨为肝郁者，皆可随证加减运用，屡获良效。