基于平秘脏腑理论推拿辨治肿瘤相关性厌食初探

叶雨文，申屠嘉俊，詹强，罗华送，王睿

1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.杭州市中医院，浙江 杭州 310007

肿瘤相关性食欲不振(Cancer-related anorexia and cachexia syndrome，CACS)，是一种以食欲减退、体重下降、体内代谢异常，后期出现多器官功能衰竭为特征的临床综合征。CACS在肿瘤中晚期病人中发病率高达80%以上，在临床肿瘤致死患者中出现率接近100%[1～2]。CACS患者的食欲不振和恶液质常紧密联系并同时出现，严重影响其生活质量。但目前一线治疗用药，如孕激素类药物副作用明显[3]。根据CACS的临床表现，有学者认为，该病应属于中医学癌性虚劳的范畴[4～5]。基于平秘脏腑理论指导下的推拿疗法，是以《内经》“查阴阳之所在而调之，以平为期”为原则，坚持中医辨证施法，通过舒适安全的手法操作，以外达内，协调脏腑机能，改善CACS患者纳差症状，达到“平秘”状态，提高肿瘤患者的生存质量。

1 病因病机

《医宗必读·积聚篇》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”可见癌肿是由正气虚弱，脏腑阴阳平衡失调，邪毒内蕴凝结所致。《医宗金鉴·虚劳总括》曰：“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、精液不足是也。损者，外而皮脉肉筋骨，内而肺心脾肝肾消损是也。成劳者，谓虚损日久，留连不愈，而成五劳、七伤、六极也。”提出虚劳是由于因病成虚，虚久不复致劳。癌性虚劳多由于癌肿的长期存在或部分过于峻猛的治疗手段耗损人体正气，阴阳气血失调，以致肝气疏泄不及，体内痰、瘀、毒三者相互胶结，久之脾胃升降失司，脾气不足，胃气衰败，脏腑虚损而发食欲不振，临床常见“默默不欲饮食”的气郁纳呆之象，同时伴有痰湿、血瘀、食积等实性病理表现。①痰湿：脾虚中阳不振，运化无权则水湿不化而成痰饮；肾阳不足，水液不得气化则停留成痰饮，或肾阳虚不能温煦脾阳，脾虚运化失职，水液停留，日久凝聚为痰；肝疏泄失调则水停气滞，水气互结，发为痰饮。此时患者常有口中黏腻不适、四肢困重无力、脘闷腹胀及泛恶欲呕等兼症，舌胖大常有齿痕，苔白腻，脉短滑。②血瘀：脾胃为后天气血生化之源，若久病体虚，脾胃虚弱，则无力鼓动血之运行，使脉络失充而涩滞，血行缓慢日久成瘀；情志内伤则肝失疏泄，致气机郁结，气郁血滞，久而成瘀。可兼见腰背四肢疼痛、痛有定处，面色黧黑或肌肤甲错，舌紫暗，舌下脉络瘀曲，脉细涩。③食积：脾主运化，胃主受纳、腐熟水谷，脾胃功能虚弱，则纳运失权，水谷不化，食欲不振；亦可导致中焦气机升降失司，气郁中焦，聚而不散，气郁进一步影响脾胃运化功能，发为食积；脾土虚衰则肝木乘之，加重中焦郁结症状，反复迁延，发为食积。出现胃脘痞满嘈杂、矢气不止及大便少而腐臭等症，苔厚腻却似无根，脉滑实但重按无力。

2 平秘脏腑推拿疗法

平秘脏腑理论是受《内经》“阴平阳秘”理念的启迪，认为治病即是重新调和患者阴阳平衡的过程，辨证施法，内外合治，不拘泥于治疗形式，以帮助患者调节阴阳、气血、以及力学结构等诸多平衡为宗旨，使其自身适应疾病状态下的新平衡，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”状态。“平秘脏腑推拿”[6]强调即使通过推拿改善内科功能性疾病的临床症状，也应从整体出发，望闻问切四诊合参，而不是拘泥于某一局部的痛点或穴位；借由“脏腑-经络”间的联系，配合五腧穴及腹募穴的应用，辅以合理的手法补泻操作，辨证前提下控制手法力的大小、方向、频率、作用时间及作用部位，以调和经络气血运行为目的，构建患者阴阳平衡。平秘脏腑推拿对于脏腑机能轻度减弱的患者，可最大程度的发挥其简便舒适、绿色安全的特点，临床上这一受众广泛。而对于类似CACS等难治性疾病，亦可作为改善症状的补充替代疗法，用以改善恶性肿瘤患者术后或者中晚期淋巴水肿、癌性疲劳等症，提高整体生存质量。

3 基于平秘脏腑理论推拿治疗CASC

CASC源于正气内虚，肝脾肾三脏受损，导致气血津液运化失常。病本为虚。病程缠绵不愈，反复迁徙，酿生血瘀、食积、痰浊等病理产物。“平秘脏腑推拿”紧抓正虚的疾病本质，通过施术于腹部的伏冲之脉以调节脾胃升降功能，进而影响五脏六腑及十二经脉的气血运行，疏通经脉，调理脏腑，以扶持患者正气，培植本元增强免疫机能。同时辨证施术，配合对背俞穴及四肢相应经穴的手法操作以调达全身气机，疏泄病理产物。正所谓“调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”，双管齐下，共奏阴阳平衡之效。

针对CACS的发病特点，治疗时首先将运腹中募穴的手法与点按背俞穴相结合，二者一阴一阳，诚如《难经本义》所言“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”，俞募相配共奏聚脾神，养肾精，舒肝气之功。具体操作如下：①双手拇指指腹的桡侧面偏峰，对置地按在神阙穴处，双手的四指分别附于两侧固定，沿着神阙穴左右两侧带脉的循行路线，向左右两侧分别做揉、摩、按、推的运腹阴阳手法(对于施术区域内的肾募穴京门、脾募穴章门刺激量以患者耐受程度下得气为佳)，以调达气机，平和气血，助运促生；②拱手状双手掌面对称，用掌根部及两手尺侧小鱼际施术于以肚脐为圆心，半径为三寸的部位顺时针方向做旋转推揉的运腹八卦手法(对于三焦募穴石门、大肠募穴天枢、小肠募穴关元等在运腹结束后加用震颤法)，以激活中焦脾胃，疏通脾胃升降之枢。③拇指指腹点按脾俞、胃俞以调理后天之本，加强脾胃运化功能；点按肾俞、关元俞、气海俞以滋养肾精，培补肾元，巩固先天之本；点按肝俞、三焦俞，双手掌擦日月、期门穴，舒畅一身气机，改善气郁症状。手法宜均匀、持久且有连贯性，力度及频率以患者舒适为度。

本病虽以虚为本，但肿瘤发展的过程中常伴随出现痰湿、瘀血、食积等实性病理产物。故治疗时应辨证加用相应经穴。鉴于肿瘤患者体虚耐受力下降等因素，刺激量应以患者有轻微发胀感为度。①痰湿：选胃经祛痰要穴丰隆，点按该穴有和胃化痰之功；点按阴陵泉化湿浊，醒脾神；横擦命门，温中行气、蒸化水湿。②血瘀：选背部膈俞穴以行气活血，逐瘀通络；点按肝、脾、肾三经之交会穴三阴交，可补脾土，助运化，通气滞，疏下焦，通调三经血运。③食积：一指禅推内关、足三里，理气和胃，培土健脾；按揉合谷、太冲穴，“开四关”，一气一血，一阴一阳，相互协同，改善中焦气机升降功能。

4 病案举例

周某，男，66岁。胃癌行“贲门癌根治术”术后8年余，术后病理诊断：胃溃疡型中分化腺癌伴淋巴结转移，侵及浆膜层，小弯侧1/3转移，大弯侧0/2转移。术后行FOLFOX方案化疗6个周期，定期复查，未见癌肿复发转移。患者反复纳差乏力2年余，加重1月，入院后西医予常规营养支持治疗。患者自诉食欲不振，纳少，心中苦闷，时有呃逆，腹中胀满，全身乏力，口干，渴不欲饮，双下肢困重无力，自觉不能行走，睡眠尚可，大便量少且黏滞，4～5日一行，舌体瘦小，苔腻，脉沉。辨证：肝郁脾虚，痰饮内停。治则：健脾疏肝，化痰和胃降逆。治疗上予运腹阴阳手法，同时补内关、足三里，泻阴陵泉、丰隆、三焦俞。手法刺激轻柔和缓，以患者耐受舒适为度。并鼓励患者适当活动，多与他人沟通，疏解心中烦闷。每次施术20 min，每周3次。治疗4周后随访：患者食欲有所好转，未发呃逆，腹胀减轻，疲劳状态明显好转，双下肢略有乏力，但可正常行走。舌象变化不大，脉稍有力。考虑患者既往体质虚弱，即使食欲稍开，仍嘱患者少食多餐，避免加重脾胃负担。

推拿疗法优势在于其属于天然绿色疗法，安全无毒副作用，在治疗过程中给人以舒适感，患者易于接受[7]。平秘脏腑推拿作为一种辅助疗法致力于改善肿瘤相关性厌食症，在提高患者生活质量方面将发挥其特定作用，值得临床进一步推广。

[1]陈振东，张林杰．癌症食欲不振/恶病质综合征发病机制及其治疗的研究进展[J]．国际肿瘤学杂志，1997，24(4)：243-245．

[2]张长征．通降法治疗癌症厌食恶病质综合征验案举隅[J]．中医药临床杂志，2013，25(10)：925-926．

[3]温涛，高元喜，曾珍，等．中西医结合三联疗法治疗晚期癌症厌食症临床观察[J]．湖北中医药大学学报，2014，16(1)：85-87．

[4]赵朝庭．针刺改善癌性厌食恶病质综合征的临床研究[D].成都：成都中医药大学，2016．

[5]王宜宗，祝明池，赵文，等．薯蓣丸治疗肿瘤相关性厌食疗效观察[J]．中医药临床杂志，2013，25(10)：850-852.

[6]王睿，詹强，罗华送，等．平秘论指导治疗功能性内科疾病理论初探[J]．新中医，2016，48(3)：8-10．

[7]刘彦岭，窭进敏，田帅．保健推拿与亚健康[J]．河北中医，2005，27(7)：523-524．