顽固性网球肘手术治疗进展

杨小龙综述，许 峰审校（柳铁中心医院关节骨病科，广西柳州545007）

网球肘又称为肱骨外上髁炎或肱桡滑囊炎、近端伸腕肌腱病等，主要表现为肘关节外侧疼痛，握拳、拧毛巾时疼痛加重，肱骨外上髁或肱桡关节间隙有局限的明显压痛点，Mill′S征阳性，严重者可明显影响患者日常生活。目前，网球肘治疗方法很多，大多数患者经保守治疗症状可明显改善或完全缓解。非手术治疗方法有渐进式负荷训练、口服非甾体抗炎药、注射糖皮质激素、三硝酸甘油酯贴剂、自体富血小板血浆注射、透明质酸注射、肉毒毒素A注射、体外冲击波治疗等[1-4]。一般而言，非手术方式治疗网球肘具有很好的效果，但仍有4.0%～25.0%患者对保守治疗不敏感[5]，出现慢性顽固性症状。在经封闭、熏洗、敷药及小针刀等一系列中西医治疗仍未获得痊愈或病程迁延反复发作的肱骨外上髁炎称为顽固性网球肘，必须借助手术治疗才能缓解[6]。目前，手术治疗网球肘并无统一标准，对手术治疗的时机认识也不一致。治疗网球肘的手术方式也多种多样，开放手术仍被广泛应用，绝大部分患者均可取得良好的效果[7]。随着医疗器械的不断进步及人们对美观的要求越来越高，关节镜手术治疗网球肘被越来越多地应用。许多研究表明，关节镜手术治疗网球肘可取得很好的短期及长期效果[8-9]。少数医生采用经皮手术也取得了一定效果[10]。现将顽固性网球肘的手术治疗方法及效果作一综述，旨在为临床工作提供参考。

1 解剖结构

肘关节是由肱骨下端内外侧髁与前臂尺、桡骨近端连接构成，关节周围有若干韧带加强，共同维持关节稳定性。肱骨内上髁是前臂屈肌群的主要止点，外上髁是前臂伸肌群的主要止点，伸肌总腱起于肱骨外上髁，由桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌组成。桡侧腕短伸肌近端有多个起点，深层有外侧副韧带、环状韧带、肌间隔等，远端止于第三掌骨基底部。桡侧腕长伸肌远端止于第二掌骨底，指总伸肌远端分多股止于中节指骨和远节指骨基底部。

2 网球肘发病机制和病理

网球肘是由于长期反复做伸腕而又同时前臂旋内、外的动作时前臂伸肌群被动牵拉（如握拳、屈腕）和主动收缩（伸腕）过多、强度过大，超过了耐受的限度，肱骨外上髁肌肉起点处发生不同程度的撕裂性损伤，引起出血、水肿、粘连等变化，患者常感到肘部疼痛，屈、伸肘及腕关节时疼痛加重，同时，可伴前臂部分活动受限。

网球肘起初被认为是一种肌腱炎性疾病，而目前认为是一种肌腱退行性病变[11]。由于肌腱被反复牵拉，导致交联蛋白和胶原蛋白沉积，且使肌腱产生微小撕裂，肌腱生物力学性能降低，超出了生理修复能力，如未得到休息和及时、有效的治疗，当微小撕裂积累到一定程度时即导致肌腱变性。KRAUSHAAR等[12]对9例病变组织进行病理学研究证明，病变组织由扭曲变形的纤维组织、无功能增生血管构成，而缺乏炎性反应中常见的淋巴细胞与中性粒细胞。镜下表现为胶原纤维超微结构排列紊乱、纤维连续性中断，血管和成纤维细胞增生。而胶原是肌腱组织的重要结构，具有传导负荷、保持机械稳定等作用。正常肌腱成纤维细胞胶原纤维排列有序，当损伤后结构排列紊乱，导致肌腱机械特性降低。目前认为这是产生网球肘的主要原因。

网球肘产生的另一个原因为肌腱相比肌肉血供有限，缺血会使肌腱细胞营养不良，对损伤耐受程度较差。肌肉长时间收缩，更易导致肌腱部位缺血，产生氧自由基等再灌注损伤。另外，重复动作可能使肌腱温度升高，产生损害[13]。疼痛的产生原因还与一些分子的积累有关，如谷氨酸盐作为神经递质可能会增加神经对疼痛的敏感性，从而产生网球肘疼痛症状[14]。

3 手术治疗

网球肘治疗的主要目的是减轻和消除症状，避免复发。休息是主要的治疗手段，早期也可使用护具保护，限制肌肉收缩诱发疼痛，严重者口服非甾体类抗炎止痛药物，也可采用体外冲击波等物理治疗。封闭治疗也是最常用的治疗方法。大多数网球肘患者经正规非手术治疗病情均能得到明显改善或完全缓解，但少数患者经系统保守治疗6.0个月以上仍无明显改善的顽固性网球肘可对其进行手术治疗。手术原则为清理伸肌止点变性撕裂肌腱组织，手术方法目前主要有3种：开放手术、关节镜手术和经皮手术。术中对病变肌腱的处理有单纯清理和清理后再行止点重建2种。

3.1 手术方式

3.1.1 开放手术 采用经典Nirschl清理术治疗顽固性网球肘已广泛应用多年，疗效可靠，目前仍被广泛采用。且随着技术的进步，传统Nirschl清理术的切口已经过改良后变小。唐剑邦等[15]应用改良Nirschl法治疗难治性肱骨外上髁炎，其手术方式为以肱骨外上髁为中心，沿伸肌总腱走行方向做3 cm切口，切开深筋膜，显露伸肌腱膜，在桡侧腕长伸肌与伸肌总腱之间切开腱膜，将桡侧腕长伸肌腱适当游离，向上掀起2 mm深，显露位于其底层的桡侧腕短伸肌腱，即可见暗灰色、水肿、变性的肌腱组织，探查病变范围（病变一般只累及桡侧腕短伸肌，严重者可侵犯伸肌总腱），锐性切除病变组织后采用“刮石灰”技术彻底刮除病变组织，且正常组织不受影响，为增加血供，可在外上髁使用骨刀去皮质或钻小孔若干，使其平滑且使骨处少许渗血。冲洗术区，缝合桡侧腕长伸肌和指总伸肌边界，逐层关闭切口。术后可使用肘关节支具将肘关节置于90°、前臂置于中立位固定48 h，腕关节可保持自由活动。患者一般可在术后3～5 d恢复少量活动，3周可轻度负重[16]。对网球运动员而言，6周可开始逐渐恢复训练，在康复训练配合较好的情况下4.0个月可完全恢复力量[17]。

3.1.2 关节镜手术 网球肘关节镜手术治疗最早于1995年由GRIFKA等[18]报道，为网球肘的手术治疗提供了新思路。随着技术的发展与思路的不断更新，关节镜手术方式也在逐渐发生变化，大致可分为关节外手术（不进入关节腔）与关节内手术（从关节腔内操作）两类。关节外手术的关节镜入口位于上臂外侧距离肱骨外上髁近端5 cm左右，操作入口位于外上髁远端3～4 cm，在镜下进行伸肌腱的切断、松解或病变肌腱组织的清理，类似于开放手术，并不进入关节囊。慢性且反复封闭治疗患者有组织附着于伸肌起点，需清理干净以完成伸肌腱的松解。关节外手术方式的优点为切口位置准确，入路可避开神经走行位置，对皮下损伤小，操作仅用少量液体和低压即可完成，几乎不产生术后的神经功能障碍；患者术后即可开始进行手腕部活动，对肘部进行间断冰敷以缓解疼痛，可缩短患者恢复工作的时间[19]。关节内手术的主要方法为采用肘关节镜前内入路，观察肘关节前间室内全貌[20]，包括桡骨头、肱骨小头和外侧关节囊。改良的前外侧入路使用inside-out技术。位于外上髁前上2～3 cm处，较标准前外入路更接近中央，可使器械自上而下到达肌腱起点，而非通过桡侧腕短伸肌本身进入关节。在镜下打开外侧关节囊，进行桡侧腕短伸肌位于外上髁止点处的松解及病理变性坏死组织的清理，即完成手术。患者术后即可进行主动关节活动度的锻炼，佩戴悬吊带2～4 d，可联合进行理疗，根据患者耐受情况恢复工作，鼓励患者4～6周恢复体力劳动。关节内手术方式的优点包括方便评估关节内病理情况、无须分离破坏伸肌总腱、术后恢复快等[21-22]。

3.1.3 经皮手术 手术方法为在肱骨外上髁中点处做长约1 cm切口[23]。暴露伸肌总腱起点，屈肘以保护桡神经。用血管钳插入伸肌总腱下将其分离并切断，最终形成伸肌总腱起点的1 cm缺口。关闭切口即完成手术，不涉及桡侧腕短伸肌腱的切断，也不涉及关节及病变组织的清理。患者术后平均3周即可恢复工作，早于同期开放手术患者，恢复较快。

3.1.4 其他手术方式 其他还有较少报道的基于网球肘发病的桡神经分支受累学说和微血管神经卡压学说的手术方式。王晓东等[36]对21例网球肘患者采用小切口微血管神经束切断的方法治疗，术后随访，治愈19例，术后疼痛及压痛完全消失，手握力恢复正常；显效2例，术后疼痛及压痛基本消失，手握力基本正常。陆晓文等[37]将37例行微血管神经束切断术与26例行伸肌总腱起点松解术患者进行比较，两组患者术后疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 对病变肌腱的处理 简单的伸肌腱止点清理是最常用的方式，RAYAN等[24]单纯松解伸肌总腱止点而不重建，术后随访40例患者中疼痛和功能明显改善35例，大多数患者能进行肘关节的全范围无痛活动。王长军等[25]通过清理桡侧腕短伸肌止点，并去除肱骨外上髁皮质治疗顽固性网球肘，对28例患者随访15.0个月，所有患者疗效均满意。但有学者认为，伸肌腱止点清理后应给予修复或重建。COLEMAN等[26]采用改良Nirschl清理术治疗网球肘，术中将伸肌总腱与外上髁分离，清理变性退变组织后将伸肌总腱直接与肘肌和肱三头肌瓣缝合，术后随访优良率达94.6%，术后对比患者双侧握力，所有患者疗效均满意。RUCH等[27]将患者分为两组，一组仅清理伸肌总腱病变，另一组同时用肘肌覆盖清理后缺损处，结果显示，用旋转肘肌覆盖清理后缺损处组患者可取得更好的疗效，其臂肩手伤残评分显著低于仅清理伸肌总腱病变组。张川等[28]采用改良Nirschl术治疗顽固性肱骨外上髁炎并用带线锚钉修复肌腱止点，对17例患者进行随访，优良率达100%。RAYAN等[29]对网球肘患者22例（23侧肘）的伸肌总腱行“V-Y”延长治疗，术后随访，21例患者疗效满意，优良率达95.5%（21/22）。国内有研究采用桡侧腕短伸肌进行“Z”形延长术治疗顽固性网球肘25例，术后随访优良率达92.0%[30]。

3.3 对肱骨外上髁皮质的处理 在开放手术中对肱骨外上髁骨质进行打孔以增加血运、促进修复是常用的做法，所以，镜下手术时许多术者也会给予同样的处理，但有研究表明，外上髁打孔并不能提高手术疗效，反而增加了术后疼痛，并引起关节僵硬及增加出血的可能，只有在慢性网球肘患者外上髁骨质出现硬化时才需进行此操作[31]。

3.4 各种手术治疗的效果比较 SOLHEIM等[20]对给予手术治疗的顽固性网球肘患者305例进行了3～6年的随访观察，其中行开放手术80例，关节镜手术225例，结果显示，两组患者均获得满意的疗效，两组患者手术效果及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。SZABO等[32]将109例网球肘患者分为切开手术组、关节镜手术组和经皮手术组，采用不同手术方式进行治疗，随访47.8个月，结果显示，三组患者年龄、性别、优势侧、保守治疗情况、激素注射情况、手术前后疼痛视觉模拟评分及Andrews-Cason评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。关节镜手术组患者创伤更小、更美观。国内外许多研究均表明，关节镜下不同手术方式治疗网球肘效果良好，略优于传统手术或无显著差异[33]。但闫辉等[34]将Nirschl开放手术组与关节镜手术组进行了比较，两组患者在静息状态和日常活动下疼痛评分、肘关节综合评分、重返工作时间、满意度及术后效果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但开放手术组患者运动评分及Mayo功能评分均明显优于关节镜手术组，可能与开放手术中有更多的肌腱裂口被缝合、修复有关，开放手术下更有利于肌腱止点的修复或重建，故对运动功能要求较高的患者可能更应选择开放手术。经皮手术的效果虽稍逊于关节镜手术，但经皮手术只需约1 cm的切口，手术简单易行，可在医院门诊进行，节省了时间和费用，且同样能获得较好的临床效果，甚至在臂肩手伤残评分、工作评分及恢复方面均优于开放手术[23，35]，在关节镜手术条件不具备时可考虑应用该方法。

4 小 结

网球肘是引起肘关节疼痛常见原因，发病机制尚不完全清楚，其病理基础目前认为是肌腱退变，而非炎症。治疗的目的在于缓解疼痛、恢复肘关节功能等。治疗方法很多，大多数患者通过非手术治疗可获得满意的疗效，但对顽固性网球肘患者常需给予手术治疗，手术原则为清理桡侧腕短伸肌止点变性撕裂肌腱组织，清理后是否修复或重建其止点目前尚存在争议，是否行肱骨外上髁皮质打孔的意见也不一致。但就目前的文献报道来看，不管是开放手术、关节镜手术，还是经皮手术，疗效均很确切，各有优缺点，因此应根据患者及医院、手术医生情况，合理选择手术方式。

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