芍药甘草汤加味临证治验3则

叶 涛 陶夏平

（1.衢州市人民医院，浙江衢州 324000； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

芍药甘草汤是《伤寒论》中的经典方剂，由芍药、甘草两味药物组成。《伤寒论》29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”方中芍药酸苦，养血敛阴，柔肝止痛；甘草补中缓急。二药合用，酸甘化阴，具有滋阴养血、缓急止痛的功效。现代临床主要用于治疗头面部、胸腹部、男性泌尿系等痛症及肌肉骨关节病变[1]。笔者将芍药甘草汤化裁后应用于多种疾病的临床治疗，取得了较满意疗效，现选取验案3则，供同道参考。

1 胃阴虚呃逆案

王某，男，62岁。2016年1月8日初诊。

患者因“急性心梗”入衢州市人民医院心内科住院治疗，5天前出现呃逆，昼夜不止，无暂安时，病房医师先后予胃复安、复方异丙嗪等药物均不能缓解，故邀中医会诊。诊见：神志清，精神萎靡，呃逆，声高且频，口干，纳差。舌红苔少，脉弦滑有力。中医诊断：呃逆；辨证属胃阴不足，虚热上扰。治以养阴清热，和胃降逆。予芍药甘草汤合竹叶石膏汤加味治疗。处方：

生白芍45g，炙甘草10g，淡竹叶6g，石膏12g（先煎），太子参10g，麦冬30g，姜半夏10g，山药10g。3剂，水煎服，日1剂。

2016年1月11日二诊：药后呃逆程度明显减轻、发作时间缩短，三餐后仍较频繁，其余时间数小时无呃逆发作，口干不减，纳食增。舌红苔少，脉弦滑。上方改姜半夏为8g、麦冬为40g、山药为15g，继服3剂。3日后而呃逆消失，1月后随访未复发。

按：呃逆相当于西医学中的膈肌痉挛，是因膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。如持续痉挛超过48小时未能停止者，称顽固性呃逆，也叫顽固性膈肌痉挛[2]。《内经》中记载的“哕”即指本病，《素问·宣明五气》说“胃为气逆，为哕”。其病位在膈，责之于胃，实证多是寒凝、火郁、气滞、痰阻；虚证每由脾肾阳虚、胃阴耗损等正虚气逆所致，治疗以和胃降逆为主。

本案患者胃阴不足，膈肌失于濡养；土虚而木乘，肝胃气逆，虚热上扰，故发为呃逆。《景岳全书·呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”《证治汇补》曰：“治当降气化痰和胃为主……虚而夹热者，当凉补。”故处方以芍药甘草汤合竹叶石膏汤养阴清热，和胃降逆。日本矢数道明[3]指出：“芍药甘草汤以缓解肌肉痉挛与疼痛为目的。不仅用于四肢之肌肉，而且用于腹直肌、胃、肠、支气管、胆囊、输尿管等平滑肌挛急亦宜。”故以芍药甘草汤作为主方，旨在达到缓解膈肌挛急的目的。《伤寒论》397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”此方清热生津、益气和胃，用于气津两伤、气逆欲呕之证。方中竹叶、石膏清热，半夏和胃降逆，人参、麦冬益气养阴生津，粳米养胃和中以山药代之。且《神农本草经》曰“竹叶……主咳逆上气”、“石膏……主心下逆气”，可见竹叶、石膏不仅具有清热之功，而且可以治疗气逆之证，与半夏相须而用，更可增强降逆气之功效。本方虽为气逆欲呕而设，但“呕吐”与“呃逆”的病机均是胃失和降、胃气上逆，故本案审机论治，移治于呃逆，也是异病同治之理。

2 表证过汗致头痛案

叶某，男，67岁。2017年1月7日初诊。

患者发热1天。自诉昨日淋雨后出现发热，诊见：神志清，精神可，体温39.5℃，恶寒无汗，周身骨节疼痛，咽痛，口干。舌淡红苔少，脉浮数尺弱。中医诊断：感冒；辨证属外感风寒，内热郁滞。治以发汗解表，兼清里热。予大青龙汤治疗。处方：

麻黄6g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，石膏30g（先煎），生姜3片，大枣3枚。1剂，水煎服。

2017年1月8日二诊：服药后无明显汗出，发热恶寒，周身疼痛缓解不明显，体温39.0℃，舌淡红苔少，脉沉细。治以解表温里散寒，予麻黄附子细辛汤治疗，处方：

麻黄6g，淡附片9g（先煎），细辛3g。1剂，水煎服。

2017年1月9日三诊：昨日服药后微微汗出，今日晨起测体温正常，但觉右侧头部疼痛剧烈，呈抽掣样，阵作，伴恶寒。予芍药甘草汤加味治疗，处方：

炒白芍45g，炙甘草12g，地龙12g，淡附片6g（先煎），细辛3g。1剂，水煎服。服药后头痛、恶寒消失，余无明显不适。

按：患者淋雨后表证初起，先后予大青龙汤、麻黄附子细辛汤发汗，热虽退，但见头部抽掣样疼痛。《伤寒论》38条：“太阳中风……大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”筋惕肉即肌肉不自主跳动。患者年老精衰，属于仲景“不可发汗”之例，叠用麻黄剂发汗后头部抽掣样疼痛即是“筋惕肉”。

三诊予芍药甘草汤加味治疗。芍药甘草汤原为伤寒误汗伤阴，筋脉失养以致“脚挛急”等变证而设。本案患者年近古稀，脉诊查之不详，脉虽浮，但尺脉沉取无力，乃是肾精不足。过用麻黄而作汗伤阴，未见脚挛急而现头部掣痛，症状殊病机相同，故以芍药甘草汤酸甘化阴，缓急止痛，异病同治。《伤寒论》68条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，患者仍感恶寒，《伤寒论》7条：“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，可见病仍在少阴，热除而寒留，故仍用附子细辛，也是芍药甘草附子汤之义。地龙属咸寒之品，不用麻黄耗散而改用地龙，因其具有息风通络止痉的功效，而且咸寒二者五行属水，皆入于肾，也可制附子细辛之辛燥，更取其解除痉挛的作用，缓解抽掣样头痛，故而药到病除。仲景对当服而过服大青龙汤，出现汗出多者，以温粉粉之；不当服而误服大青龙汤，出现厥逆、筋惕肉者，未明确以何方治疗。由此案观之，芍药甘草汤应是治疗大青龙汤误汗所致筋惕肉的方剂之一。

3 肝阴不足膝痛案

陈某，女，59岁。2016年1月4日初诊。

患者左膝酸痛2周。行走后膝痛明显，严重时伴腘窝及小腿后侧肌肉拘挛感、左膝关节屈伸不利。查左膝关节正侧位片未见明显异常。诊见：神志清，精神可，左膝关节酸痛、腘窝及小腿后侧肌肉拘挛感，左膝关节屈伸时酸痛加重，活动范围无受限，舌红苔少，脉弦细滑。中医诊断：痹证；辨证属肝阴不足，筋脉失养证。治以养阴柔筋，缓急止痛。予芍药甘草汤加味治疗。处方：

生白芍30g，炙甘草15g，木瓜30g。2剂，水煎服，日1剂。

2016年1月6日二诊：药后膝关节疼痛、拘挛感缓解不明显，继予芍药甘草汤加味治疗，处方：

生白芍45g，赤芍45g，炙甘草15g，木瓜30g。3剂，水煎服，日1剂。服药后左膝疼痛、肌肉拘挛感逐日减轻，3剂服尽，诸症悉愈。随访1年未复发。

按：患者膝痛伴小腿拘挛感，属于《伤寒论》29条所谓“脚挛急”，方证对应，即是芍药甘草汤证。四诊合参，本案辨证属肝阴不足、筋脉失养。《素问·痿论》说：“肝主身之筋膜”，故以芍药酸苦微寒，益阴养血柔肝；甘草甘温，补中缓急止痛。二药合用，酸甘化阴，津血充盈，筋脉得养，拘挛得舒。且芍药药证“主治结实而拘挛也”[4]146，甘草“主治急迫……故治挛急”[4]114。但服药后症减不显，芍药甘草汤辨证应用无误，恐因初诊药量不足，病重药轻，因此疗效欠佳。《伤寒论》中芍药甘草汤原方用芍药四两，按一两15.625g[5]计算，方中用芍药62g之多。《朱氏集验方》记载芍药甘草汤用于治疗脚弱无力，行步艰难，又名“去杖汤”，二者药味相同剂量不同，赤芍药用量达六两之多。况且《伤寒论》中芍药不分赤白，宋代以后方有赤白芍之分，白芍养血柔肝为主，赤芍活血化瘀为主[6]。所以二诊将赤芍、白芍合用，并增加用量，二者共计90g之巨，服药后拘挛果然缓解，膝痛消失。

《伤寒论》的方剂组方具有药味少而精、量大而力宏的特点，113方中药味数以4味最多，共24首方，2～8味药组成的方剂，共占总方数的90%。仝氏[7]研究认为仲景一两折合今秤15.6g的用量，适用于《伤寒论》急、危、重证及疑难病的应用；现代毒理研究也表明，按上述折算法来原剂量应用经方时的安全性高。因此在辨证准确的基础上，临床中可按照经方的原方剂量使用，或可收到更好的疗效。