高大伟辨治肩痹经验介绍

桑莉莉，唐剑邦 指导：高大伟

广州中医药大学附属中山市中医院，广东 中山 528400

高大伟是广州中医药大学附属中山市中医院教授、副院长、骨科大主任，广州中医药大学硕士研究生导师。高教授从事骨科临床工作二十余年，擅长运用中西医方法治疗四肢骨折、关节内骨折、关节脱位、关节慢性疼痛等疾病，对关节置换、关节镜诊疗、骨盆骨折诊治方面有较深造诣，尤其对肩痹的治疗有独到的理论认识和临床经验。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其治疗肩痹的中医辨证经验总结如下。

1 病因病机

肩痹又称漏肩风、肩凝症，由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肩关节周围处发生疼痛、重着、酸楚、关节屈伸不利等症候的一种疾病。现代医学称为肩关节周围炎，好发于50岁左右的人群，故又称“五十肩”或“冻结肩”[1]。肩痹中医辨证病因不外乎内因和外因，人过中年阳气虚弱，正气渐损，肝肾不足，气血虚弱，营卫失调，以致筋脉肌肉失去濡养，遇有风湿寒邪外侵，易使气血凝滞，阳气不布，脉络不通故发肩痹。《内经》：“七七肾气衰”，概括了肩痹的内因，即人至50岁左右，肝肾精气开始衰退，或劳逸过度，或病后体弱，致气血不足，筋脉得不到充分滋养，日久筋脉拘急，营卫失调。《中藏经·五痹》曰：“肾气内消……精气日衰，则邪气妄入”。宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“夫劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……随其所惑，而众痹生焉”。肩痹主要源于素体虚弱，久病后耗伤肝肾，损伤精血，导致正气不足，复感风、寒、湿邪而致。外因主要为邪气的侵袭。《素问·痹论》记载：“痹在于骨则重；在于脉则凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”平素体虚，正气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿之邪乘虚侵袭，风、寒、湿三邪合而为痹，闭阻筋脉、气血、肌肉、骨节而致营卫行涩，经络不通，症见肢体酸楚、疼痛、活动不利或麻木，舌淡（或淡胖）、苔白腻，脉弦紧（或滑）等。缘居住潮湿，中风冒雨，睡卧露肩等致外邪内侵，寒湿留滞于筋脉，血受寒则凝，脉络拘急则痛；寒湿之邪侵淫于筋肉关节，以致关节屈伸不利[2]。如张子和《儒门事亲》曰：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴寒水用事之月，故草枯水寒如甚，或濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处潮湿、痹从外入。”总之，高教授认为，正气亏损为内因，风、寒、湿三邪侵袭机体为外因，闭阻肩部筋脉、气血、肌肉、骨节，同时根据患者禀赋素质不同，可有寒化、热化之分，日久不愈，病程缠绵，常形成痰瘀互结，引发肢体酸楚、疼痛、活动不利或麻木，发为肩痹。

2 辨证治疗

临床上，高教授秉承中医辨证论治理念，认为肩痹需首辨内因、外因，再辨别虚实。肩痹以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络气血为基本病机，治疗以祛邪通络为基本原则[3]。

2.1 风寒湿型 主要表现为肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡、苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。《素问·五脏生成》云：“卧而风吹之，血凝于肤者为痹”。高教授认为缘邪气太盛或平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚易为外邪乘虚侵袭，闭阻筋脉、肌肉、骨节而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、酸楚、麻木、肢体活动不灵。病性属实，主要治以祛风通络，散寒除湿，方用蠲痹汤。方中羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝等祛风散寒，化湿通络；配以当归、川芎、木香、乳香活血理气，并能止痛；甘草调和诸药。诸药共奏祛风散寒、通络止痛之功。其中，风气胜，更加秦艽、防风；寒气胜者，加细辛、川乌、附子；湿气胜者，加独活、苍术、薏苡仁、防己、萆薢；痛甚加乳香、没药；痛在上者，去独活，加荆芥；痛在下者加牛膝；间有湿热者，此寒久变热也，去桂心，加黄柏。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所谓“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”夙寒之邪袭留肌肤，经络气血为之凝涩不通，发为肩痹。疼痛较轻而兼有麻木感，可用黄芪桂枝五物汤加当归、姜黄、桑枝等。

2.2 瘀滞型 主要表现为肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。高教授认为此类患者可有明确的外伤史，及其他跌扑损伤导致局部出血或因气滞而血行不畅等致使瘀血积聚，使气血运行受阻，不通则痛，故有刺痛、固定、拒按等特点，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩为瘀滞之象。病性属实，治以疏筋通络，行气活血。方药拟活络效灵丹与桃红四物汤加减，方中用当归、丹参、桃仁、红花、川芎活血祛瘀止痛，熟地黄配当归以养血；白芍缓急止痛，乳香、没药活血行气止痛；用桂枝、桑枝、鸡血藤祛风通络。诸药共奏活血祛瘀、通络止痛之效。高教授认为此类型肩痹具有明确外伤史，起病突然，局部可有肿胀、压痛，主要影响上肢功能活动，治疗方药可用桃红四物汤加延胡索、姜黄、乳香、没药、土鳖虫等，其中延胡索可治一身上下诸痛，可配伍加减应用。

2.3 气血虚弱型 主要表现为肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡或暗，苔少或白，脉细弱或沉或沉弦。刘渡舟在《金匮要略诠解·血痹虚劳病脉证并治》中曰：“凡尊荣之人，则养尊处优，好逸恶劳，多食肥甘，而肌肉丰盛，不事劳动则筋骨脆弱，以致肝肾虚弱……阳气虚，血行不畅，重因疲劳则汗出，体气愈疲，此时加被微风，遂得而干之，则风与血相搏，阳气痹阻，血行不畅。”高教授认为，单纯的气血虚弱型肩痹很少见，均是素体体虚或久病耗伤气血，复感外邪，外邪内虚相引，日久痰瘀互结，更易消耗气血，使机体更需。故血虚无以荣面，可见面色苍白，气虚则气短懒言，血虚心神无以为养，故出现心悸、气短、失眠等症状，舌质淡或暗，苔少或白，脉细弱或沉或沉弦为气血亏虚之虚实夹杂象。治以益气补血，疏通经络，方拟秦桂四物汤加减，方以当归、川芎、白芍、生地黄养血柔筋，以秦艽祛风散寒，以桂枝、黄芪益气温经，通络散寒，共奏益气补血、疏通经络之效。

3 生活调摄

肩痹多是日积月累劳损所致，常和不良的生活习惯有关。因而高教授认为，肩痹的防治，重在预防，自我保健尤为重要。病人如不能坚持自我保健，往往会使治疗失效。《内经》云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。首先日常生活中应加强锻炼，如太极拳、散步等，调节自身素质，加强抗御风寒湿邪侵袭的能力。其次，注意要防止受寒、淋雨和受潮，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热，不要贪凉受露、暴饮冷饮等。秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭。寒冬季节注意保暖是最重要的。此外应保持正常的心理状态，对维持机体的正常免疫功能是很重要的。

4 病案举例

谷某，女，57岁，2016年11月20日初诊。左肩关节疼痛，活动受限半年余，加重1周。患者半年前因受凉出现左肩关节疼痛，伴活动受限。曾到当地医院就诊，查X线片示：左肩关节骨质未见明显异常。予药物止痛、膏药外敷等对症处理。经治疗后，患者症状反复，疼痛呈进行性加重，遂至中山市中医院门诊就诊。症见：左肩关节疼痛，活动受限，遇寒湿加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，无发热恶寒、盗汗自汗等不适，纳一般，眠差，二便调。舌质淡、苔薄白，脉沉弦。查：左肩关节稍肿胀，喙突处压痛阳性，左肩各方向活动均受限，以上举外展及背伸活动受限为主。诊断为肩痹，证属寒湿阻滞，气血虚弱。治以祛风通络，散寒除湿，益气养血，方用独活寄生汤加减，处方：独活、伸筋草各20 g，桑寄生、当归、鸡血藤、延胡索、桂枝、木瓜、黄芪、细辛各15 g，白芍、牛膝各10 g，甘草5 g。7剂，每天1剂，加水800 mL，煎至200 mL，温服。

2016年11月27日复诊：左肩关节疼痛明显缓解，活动稍受限，寒冷天气加重依然明显，稍乏力，无头晕目眩、气短懒言、心悸失眠等不适，纳可，眠一般，二便调。舌质淡红、苔少，脉沉弦。查：左肩关节无肿胀，喙突处压痛弱阳性，左肩各方向活动稍受限。高教授予调整方药，拟加味四物汤加减以养血活血，温经散寒。处方：熟地黄20 g，当归、白芍、川芎、桂枝、生姜各15 g，延胡索10 g，甘草5 g。7剂，每天1剂，加水800 mL，煎至200 mL，温服。

患者复诊，疼痛、乏力症状及受寒加重等明显改善。继续服用1周，患者肩部无不适。

按：患者初诊时辨证为寒湿阻滞、气血虚弱，治疗以祛风通络，散寒除湿，益气养血，方中重用独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间风寒湿邪。臣以细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；鸡血藤补血活血，舒筋络而利关节。桂枝温通经脉，散寒止痛；伸筋草舒筋活血，补气通络。延胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。佐以桑寄生、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝活血以通利肢节筋脉。当归养血和血，黄芪、甘草健脾益气。治疗1周后患者疼痛明显缓解，但寒冷天气加重依然明显，考虑患者寒邪阻滞，予调整处方，拟加味四物汤加减以养血活血，温经散寒，服药后患者自述症状明显改善，继续服用1周，患者肩部无不适。

[1]聂桂东，袁晓清．黄芪桂枝五物汤加减治疗肩痹64例疗效观察[J]．湖南中医药导报，2002，8(8)：492-493．

[2]李文华，周正新，李亮，等．关节内注射结合中药内服治疗肩关节周围炎62例[J]．安徽中医药大学学报，2014，33(2)：37-39．

[3]周国宇，周红玲．肩痹汤治疗肩周炎180例[J]．中医临床研究，2012，4(9)：97．