钟以泽治疗带状疱疹后遗神经痛经验介绍

程宏斌

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

钟以泽主任是成都中医药大学附属医院皮肤科主任医师，四川省第二届十大名老中医，国家名老中医师带徒专家之一，在中医外科界享有盛誉，擅长中医药防治皮肤病的治疗，一生勤于临床，形成了自己独特辨证体系，创造了许多行之有效的经验方。笔者有幸师从钟主任，聆听教诲，传承其学术思想。现将钟主任治疗带状疱疹后遗神经痛临床经验总结如下。

1 带状疱疹后遗神经痛

带状疱疹后遗神经痛的发生与年龄、合并系统疾病、机体免疫功能、治疗的及时性均有明显的关系。一般来说，多见于老年人，且年龄越大，遗留后遗神经痛的几率越高；治疗的越及时，发病率越低。据伍小敏等[1]报道，皮肤小面积受累后遗神经痛发生率为25.0%，皮肤大面积受累时后遗神经痛发生率为51.4%。带状疱疹为临床常见病多发病，其后遗神经痛为带状疱疹最常见的并发症，也是最难治疗的并发症。它虽非一独立病种，但为目前临床研究热点和难点，吸引了较多临床科室资源，如疼痛科、皮肤科、针灸科、理疗科等。

带状疱疹后遗神经痛发生时间、形式和轻重程度方面，依据美国神经病协会对带状疱疹后遗神经痛诊断的描述：当带状疱疹皮损痊愈后，局部疼痛持续超过3个月，即可诊断。如果发病部位存在痒、麻木及感觉过敏异常也可诊断。其症状形式较多，可以是痛、痒、麻木、感觉异常等。同时在痛的程度上亦有较大差异，而且也是患者面对的焦点难题和影响生活质量的主要症状，其发生发展和转归有多种学说，但均未能完全证实，有待进一步研究。钟主任认为对带状疱疹后遗神经痛诊断上的认识不能仅仅按照3个月后才定论，要提前到1月后，甚至疱疹痊愈后就开始计算时间，更有利于疾病的治疗。

2 病因病机及治疗

目前中医对带状疱疹的认识为湿热内蕴、感受毒邪为病机特点，早期治疗当以清热利湿、解毒止痛为主；后期治疗当以活血化瘀、通络止痛为主。湿邪久郁而化热致湿热内蕴，如表现为红斑、水疱，色红而灼热，甚至血疱，疱壁紧张，簇集成群，疼痛剧烈，伴口苦咽干，烦躁易怒，小便短赤，大便干结，舌质红、苔黄或黄腻，脉弦数等肝胆湿热内蕴之象，宜清热利湿、解毒止痛，方选龙胆泻肝汤加减。依据发病部位的不同，钟主任认为本病的本质在于火毒为患，如发病在头面，偏于上，认为是火毒偏盛而夹风，合普济消毒饮加强清热解毒之功；如发病在胸胁，认为是偏于中而兼郁，则考虑肝胆郁热为主，宜合柴胡清肝汤，加强清肝疏肝以解郁热；如发病在腰骶、下肢，认为是偏于下而夹湿，则考虑湿毒下注为主，宜合四妙散、萆薢化毒汤，加强清热利湿化浊解毒。对表现为红斑水疱，红而色淡，疱壁松弛，簇集成群，但易于溃破，糜烂，疼痛，伴舌质淡胖，甚至边有齿痕，苔白或水滑或白腻，脉弦或沉，认为是素体寒湿脾虚之体，易湿邪停滞，治宜健脾利湿，解毒止痛，方选异功散加味治疗。至于后期而见余毒未尽，气血瘀滞，不通则痛的气滞血瘀证，主要表现为皮疹消退后仍刺痛不止，伴舌质暗或紫或瘀斑瘀点，苔白，脉弦或弦细，宜活血化瘀，通络止痛，方选桃红四物汤加味。

外治方面，目前方法较多，而且各个临床科室均有不同的认识，如针灸、艾灸、红光、火针、中药外敷、拔罐、局部封闭、神经阻滞、神经损毁等，且各种治疗方法之间均有不同的报道，并未有人对这些治疗方式进行平衡对照比较。钟主任认为对水疱未破者，可选用二味拔毒散调敷，每天1次；水疱已破，有渗液者，取有除湿解毒、预防感染功效的药物冷湿敷，如复方黄柏液、3%硼酸溶液、或中药水煎液等；有大面积糜烂、溃疡者，以湿敷预防感染为主，同时加用红光治疗仪、氦氖激光治疗仪等，每天2次。各种方法在不同的患者不同情况下均可辨证使用，但万变不离其宗，促进水疱干涸吸收、预防创口感染、减少炎症疼痛为主要目标。

3 辨证论治目前存在的问题

钟主任认为带状疱疹后遗神经痛总体来说属于痛症范畴，历代没有明确指明带状疱疹后遗神经痛，缺乏相关的中医理论认识和方药描述。临床上需要深入研究其证型和方药，以提高对本病的认识，便于中医药的传承和提高。就目前来说，抓住其经典病机为关键要点，“不通则痛”“不荣则痛”为其关键病机，活血通络止痛为整个治疗通行法则。但是，在临床不能简单认为活血通络止痛能解决根本问题，还要深入对痛因的理解。“痛因”有多种，如寒、气滞、血瘀、惊风等。以“寒”为例：寒则气滞，气滞则不行，气滞可致血瘀，气滞可致经络闭阻，不通则痛，治疗则以散寒通滞为主，活血通络止痛为辅，同时还应考虑是外寒还是内寒、是寒湿还是寒化之湿热，治疗方法截然不同。

4 病案举例

例1：鲁某，女，65岁，2016年5月5日初诊。带状疱疹后遗神经痛3月，头面部疼痛剧烈，夜卧难眠，二便正常，舌质暗红、苔少，脉弦。辨证：气滞血瘀证，治法：活血行气，通络止痛。处方：丹参、钩藤、白芍各20 g，甘草、川芎、桔梗、延胡索、旱莲草各10 g，女贞子15 g，蜈蚣1条。7剂，每天1剂，水煎内服。

2016年5月12日二诊：疼痛仍剧烈，舌质淡红、苔少，脉弦。辨证继前不变，考虑疼痛不缓解，加重活血止痛之效，处方：丹参、钩藤各30 g，白芷20 g，川芎、甘草、延胡索、没药、桔梗各10 g，蜈蚣1条。7剂，每天1剂，水煎内服。

2016年5月23日三诊：疼痛缓解明显，头皮发麻，舌质红、苔黄，脉弦。基本方不变，加天麻疏风祛风止痛，处方：丹参20 g，钩藤、天麻、白芷各15 g，川芎、延胡索、女贞子、甘草、桔梗、乳香各10 g，蜈蚣1条。7剂，每天1剂，水煎内服。

2016年6月2日四诊：疼痛基本缓解，偶发，近有痒感，舌质红、苔黄，脉细弦。处方：黄芪30 g，当归、白芍各20 g，川芎、僵蚕、延胡索、甘草、桔梗各10 g，蜈蚣1条。7剂，每天1剂，水煎内服。门诊随访1月，痊愈。

按：本案为带状疱疹后遗神经痛气滞血瘀证的经典案例，治疗上以活血行气止痛为主，同时应考虑到本病发病部位以肝经循行部位为主，时刻不忘通络。本病除痛的表现之外还有头皮发麻的症状，认为是夹风，可加天麻、钩藤以疏风祛风，加强通络止痛之功。活血而耗血，行气亦可耗气，故治疗后可出现舌质淡红、苔少、脉细的气血亏虚之像，应加补气的黄芪，与行气活血补血的当归合用而呈益气补血之效。

例2：宋某，女，47岁，2016年6月13日初诊。带状疱疹后遗神经痛2月，右侧胸胁疼痛难忍，舌质淡红、苔白，脉沉细，辨证为气虚湿重，瘀血阻络，治宜益气除湿，活血通络止痛，处方：炙黄芪40 g，当归20 g，炒白术、薏苡仁各15 g，茯苓、川芎、延胡索、丝瓜络、藿香、佩兰各10 g，蜈蚣1条。7剂，每天1剂，水煎内服。

2016年6月20日二诊：偶有轻微疼痛，舌质红、苔薄白，脉沉细，守前方不变7剂，巩固疗效而收工。门诊半月后随访，痊愈。

按：本案也是典型的带状疱疹后遗神经痛，治疗仅仅2周而痊愈，其主要辨证为气虚湿重，并非单纯的气滞血瘀证。重用黄芪以补气除湿，同时以茯苓、藿香、佩兰、薏苡仁加强益气除湿之效。但依据不荣则痛的理论，应考虑到瘀血阻络的因素，处方时宜养血活血，通络止痛，同时养血活血能加强除湿之效。

[1]伍小敏，于泳健，蔡放，等．带状疱疹后遗神经痛的发病相关因素分析[J]．中华全科医学，2016，14(3)：352-354.