腓骨小头上间隙内固定治疗累及后外侧胫骨平台骨折13例

徐可江，李小军，舒和建，江安明

(江西省乐平矿务局第一职工医院，乐平 333304)

后外侧胫骨平台骨折是一种少见关节内骨折。随着膝关节外伤机会的增多以及影像技术的提高与普及，诊断累及后外侧胫骨平台骨折病例逐年增多。后外侧胫骨平台解剖结构复杂，采用后侧、后正中入路、股骨髁截骨、外侧经腓骨小头截骨入等入路存在诸多弊端，如术中体位的不便，解剖困难，血管、神经损伤风险，截骨不愈合、二次手术拆除困难等。经前外侧入路腓骨小头上间隙用对侧胫骨下端前外侧锁定钢板塑形后倒置于胫骨平台外侧，头端窄部越过腓骨小头上间隙，尽可能后置，复位植骨“排钉”内固定治疗累及胫骨平台后外侧骨折，是一种简简单、安全，有效，且允许患肢早期功能煅炼，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对13例累及后外侧胫骨平台骨折患者应用前外侧入路用对侧胫骨远端前外侧锁定加压钢板塑形后倒置于胫骨平台外侧，头端窄部越过腓骨小头上间隙，尽可能后置，复位植骨“排钉”内固定。男10例，女3例；年龄27-58岁，平均44.5；13例中交通伤6例，井下作业伤5例，摔伤2例。

1.2 影像学检查 所有患者术前均常伤膝关节正侧位X线片，行CT扫描三维重建以及MR检查。确定骨折类型及合并伤，单纯后外侧髁骨折4例，前外侧髁合并后外侧髁骨折5例，合并内侧髁骨折2例，合并胫骨上段骨折2例，无一例腓总神经损伤。

1.3 手术方法 全麻或腰麻后，患者取仰卧位，常规手术区消毒铺巾，于患肢根部上气囊止血带，取前外侧切口 (切口近端起于腓骨小头前缘上约2.5cm处，弧向前经Gerdg结节后缘止于胫骨结外下1cm处。)，切开皮肤，皮下组织，沿外侧副韧带前缘切开深筋，切口下段沿骨面剥离附着胫前肌群止点。直至腓骨小头关节面，屈膝500-600，此时外侧副韧带自动向后移位。于外侧半月板冠状韧带止点上约0.5cm切开并上提，内翻并内旋膝关节即可暴露胫骨外侧及后外侧平台关节面，清除关节腔积血，探查外侧半月板，如有损伤则行修补或切除，采用外侧干骺端皮质骨开窗或翻开外侧骨板，利用骨刀从前向后撬拨抬高塌陷的后外侧髁平台，直至关节面平整。植骨并克氏针临时固定，用对侧胫骨远端前外侧锁定加压钢板塑形后倒置于胫骨平台外侧，头端窄部越过腓骨小头上间隙，比胫骨平台外侧关节面稍低并尽可能靠后，使其近端锁定排钉支撑外侧平台关节面，内固定加植骨，术中“C”臂X线机透视复位情况，合并内侧平台骨折采用内侧入路行复位内固定。

2 结果

13例患者受伤时间至手术时间为7-15d，平均 10.5d。 单切口手时间为（85±15）min，双切口为（155±30）min。 无切口感染、渗出、坏死等并发症的发生。全部病例均获得随访，随访时间8-28个月，平均18个月。无一例出现肢体麻木、关节不稳、内固定松动、骨折塌陷纠正后再丢失。骨折愈合时间8-12周，平均10.8周。按Rasmassen膝关节功能恢复评分标准，优9例，良4例，优良率为100%。典型病例：男，36岁，车祸致左胫骨平台前外侧髁及后外侧髁骨折。

3 讨论

累及胫骨平台后外侧髁骨折是一种特殊的关节内骨折，后外侧胫骨平台骨折一旦漏诊、漏治，骨折复位不佳或骨折固定不牢固将严重影响患者膝关节功能及日常生活。目前几种常用入路的优缺点，前外侧入路：传统的前外侧入路安全，简单，但外侧副韧带和腓骨小头遮挡，无法很好显路后外侧髁的骨折部，也无法很好的复位，螺钉及常规的前外侧各型钢板自前向后固定无法对塌陷骨块进行有效的支撑固定，早期煅炼易出现骨折移位和关节面高度丢失。后正中入路：解剖时存在重要的血管神经损伤的风险。且病人体位的不适，二次手术解剖等困难。腓骨颈截骨的外侧入路：此入路需解剖腓总神经，存在损伤的风险，截骨也增加手术创伤，也存在截骨不愈合的风险，且患者大多不易接受。改良的后外侧入路：解剖腓总神经操作存在一定的风险，术中需结扎膝下外侧动脉[1，5]。切口下段有胫前胫后动脉分叉，内固定的长度受影响。也存在术中体位不适和二次取内固困难的问题。采用前外入路腓骨小头上间隙复位内固定治疗累及后外平台骨折的可行性前外侧入路当膝关节屈曲500-600时，外侧副韧带松驰并向后移动，对外侧及后外侧胫骨平台有效显露并很好的复位骨折块。但传统的胫骨外侧钢板由于设计结构及形态的原因，由于腓骨小头的阻挡无法牢固的固定后外侧骨折块。近些年国内外有学者对腓骨小头上间隙进行尸体解剖研究，发现腓骨小头上间隙平均约有12mm的距离[2]（腓骨小头最高点至后外侧平台关节面之间的垂直距离）。有学者设计胫骨近端外侧3.5cm窄头锁定钢板，近端窄头能横骑腓骨小头上间隙且不高出关节面[3]。但这种钢板在临床上未普及，但胫骨远端前外侧锁定加压钢板塑型后倒置于胫骨平台前外侧，窄头也能横跨腓骨小头上间隙且不高出平台的关节面，窄头上有4枚平行于关节面的锁定排钉，类似于“竹筏”的排钉能更好地对抗关节面中心骨折块压缩移动，与上述钢板有类似固定效果。本组随访结果表明未发现关节面丢失和骨折的移位。能满足膝关节术后早期非负重煅炼。

总之，采用膝关节前外侧入路腓骨小头上间隙倒置胫骨下端前外侧锁定加压钢板内固定能解决大部累及后外侧柱的胫骨平台骨折，且此方法具有简单、安全、有效、医源性损伤小、并发症少等优点，适合临床推广应用。

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