运用张锡纯清肾汤加味治疗男科疾病验案4则

王 庆 王高元 孙志兴 樊 千

（江苏省中医院男科，江苏南京210029）

男科疾病以腺、性、精、育为纲[1]，因机证治，关乎肾、肝、脾，尤以肾之精气阴阳乖戾为著，或因虚致，或由火、热、湿、瘀而生。据此，笔者常用张锡纯《医学衷中参西录》载清肾汤（知母、黄柏、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草、生杭芍、生山药、泽泻）化裁治疗男科疾病，诸如遗精、血精、精浊、热淋、血淋、阴汗诸病症，每有效验，兹择验案4则，报道如下。

1 遗精症案

朱某，男，19岁，学生。2012年11月13日初诊。

主诉：遗精频作1年。遗精频作，常每周1～2次，有时甚至连续数日，多有梦而遗，溲黄味重，尿道灼热，尿后余沥不尽，尿末滴白，大便干结，口燥咽干，心烦不安，多梦健忘，性欲旺盛。舌质红苔薄黄，脉细数。曾自行服用金锁固精丸、六味地黄丸无效。查体：包皮过长，龟头、尿道口红。尿常规：正常。前列腺液常规：卵磷脂小体中量，白细胞10～15/HP。诊断：遗精症；辨证：肾经有热，扰动精室；治法：清利肾经之热。处方：

知母10g，黄柏10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，海螵蛸10g，茜草10g，白芍10g，生山药15g，泽泻10g，百合10g，茯苓10g，茯神10g，天花粉10g，生甘草5g。14剂，每日1剂，分2次水煎服。

11月27日二诊：近2周未遗精，尿道灼热减轻，小便转清，无尿后余沥不尽及尿末滴白，大便干结、口燥咽干、心烦多梦均告好转。舌偏红苔薄，脉细数。药证相合，收效明显，原方去生山药、天花粉，加丹皮10g、泽兰10g，继续服用14剂。

12月11日三诊：近2周仅遗精1次，属正常生理范围，余症皆平，仍以原方加减巩固2周收功。

按语：中医认为频繁出现遗精，甚至“见色流精”，并有神经衰弱、心理障碍等，称为“遗精症”。五脏之病，皆可引起失精，而与心、肝、肾三脏之关系尤为密切，所谓“精之主宰在心，精之疏泄在肝，精之藏制在肾。”如《类证治裁》所言：“心为君火，肾为相火，心火一动，相火随之，则梦泄也。”综本案诸症，显为肾经有热，扰动精室致精关失守。然患者年龄较轻，且为初犯，病情以实为主，故用金锁固精丸、六味地黄丸等补摄之剂罔效。清肾汤以知母、黄柏主清肾中相火，龙骨、牡蛎敛正气而不敛邪，肾热既消，相火得平，不用补涩而精滑自止，全在明辨虚实，毋犯“虚虚实实”之戒。

清肾汤治遗精属肾经实热，或相火妄动者，如兼心中烦热、色梦频繁为心火亢盛，可加黄连、莲子心、百合、茯神、矾郁金以清心安神；如有阳事易举、茎中刺痛为热结膀胱、扰动精窍，可加瞿麦、萹蓄、山栀、六一散以清利膀胱。

2 血精症案

王某，男，37岁。2013年3月19日初诊。

主诉：血精及终末血尿1年。血精间作1年，血精量多，色鲜红，有时排尿终末色红，或夹有粘液，射精疼痛感，小便频数，排尿欠畅，灼热而痛，尿黄，大便干，耻骨两侧胀痛明显，口干苦。舌质红苔黄，脉弦数。平素喜饮酒及辛辣饮食，常发口腔溃疡。B超：前列腺炎、精囊炎。诊断：血精症；辨证：热结下焦，血热妄行；治法：清利下焦，清热凉血。处方：

知母10g，黄柏10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，海螵蛸10g，茜草10g，白芍10g，生山药15g，黄芩炭6g，泽泻10g，苎麻根20g，地榆10g，制大黄5g，槐花10g，生甘草5g。14剂，每日1剂，分2次水煎服。

3月26日二诊：近无房事，排尿终末色清，无粘液，小便较前通畅，灼痛减轻，耻骨两侧胀痛略减，尿黄、大便干、口干苦均有改善。舌质红苔黄，脉弦数。已初收效，原方去山药、大黄，加侧柏叶10g、莲须6g继进。

4月9日三诊：诉近有一次房事，血精消失，射精基本不痛，排尿终末色清，无黏液，小便不畅、灼热疼痛、尿黄、大便干、口干苦均不明显，耻骨两侧胀痛时轻时重。舌质红苔薄，脉弦。原法少佐行气止痛，再2周告愈。

按语：血精在临床中绝大部分属精囊炎或前列腺炎引起，故患者有小便灼热频数、耻骨胀痛、射精疼痛等症状，超声检查亦初步证实。本案为热结下焦，血热妄行而致，治疗此类血精应注意止血与清热兼顾，止血是治标，清热是治本，清热重于止血，故选清肾汤加味正为适宜。精囊或前列腺可归于中医精室之范畴[2]，治疗中可选择使用精室的引经药，如：天花粉、滑石、白薇、槐花、野菊花、绿豆、生草梢、土茯苓等，随症选用一、二味，直趋病所，以增强药效，方中槐花、生草有引经之意。

清肾汤治疗血精有热者，多见于急性期，或慢性期急性发作。症见：血精量多，色红或暗红，小便频数，灼热而痛，尿黄或尿血，少腹、腰部及会阴疼痛，恶寒发热，口干苦，舌苔黄质红，脉数。出血鲜红量多者，加苎麻根、大小蓟、血余炭、地榆以凉血止血；若精中夹有血块、排精疼痛，可酌加三七、蒲黄、桃仁等活血散瘀之品；尿频尿急、小溲灼痛明显者，加滑石、生地、生甘草、虎杖等以利尿通淋。

3 精浊案

许某，男，35岁。2015年5月5日初诊。

主诉：尿末滴白7年。患者7年来尿末滴白频繁发作，伴腰骶部酸胀不适明显，排尿余沥不尽，尿道口有黏液，会阴隐痛，四肢乏力，手足心发热，口渴喜饮，大便干结。舌质红苔少，有裂纹，脉细数。查尿常规阴性。前列腺液常规见卵磷脂小体少，白细胞5-10/HP。诊断：精浊；辨证：阴虚火旺；拟滋阴降火为主，清肾汤合萆薢分清饮加减。处方：

知母10g，黄柏10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，海螵蛸10g，茜草10g，白芍10g，生山药15g，泽泻10g，茯苓10g，生地10g，萆薢10g，石菖蒲6g，益智仁10g，台乌药5g。14剂，每日1剂，分2次水煎服。

5月19日二诊：服药2周诸症状好转，滴白减少，无明显尿道口黏液，手足心发热及口渴缓解，会阴及腰骶部不适减轻，大便干，约2～3日一行。舌质红苔薄，脉细弦数。原方加熟地10g、制大黄5g，再进14剂。

6月2日三诊：症状明显好转，基本无滴白现象，会阴及腰骶部不适消失，大便通畅，日1行。予六味地黄丸巩固疗效。

按语：精浊又称“白浊”“淋浊”，常发于慢性前列腺炎，临床常有尿末滴白，尿后余沥不尽等症状。张介宾云：“有浊在精者，必由相火妄动,淫欲逆精，以致精离其位，不能闭藏，则源流相继，淫溢而下，移热膀胱，则溺孔涩痛，清浊并至，此皆白浊之因于热也。”此案患者有手足心热，口干舌有裂纹，为虚火之象，当为阴虚内热，流于精室，致清浊混淆可致精浊，治疗当以养阴降火。清肾汤本为肾之实热而设，方中知母、黄柏是主清肾中相火的要药，所以此方不仅可清肾之实热，还可清肾之相火，实热虚火皆可应用，故临床可用于肝肾不足、虚火上炎之候。

清肾汤治精浊属肾热或相火所致者，症见：尿频尿急，尿道灼热刺痛，小便黄少，少腹及会阴胀痛，或失眠多梦，有梦而遗，或有肉眼血精，舌红苔黄，脉象弦数或细数等。若伴小溲浑浊、口黏苔腻，为夹湿之象，可加萆薢、茯苓、白术、薏苡仁等以分清别浊；若茎中涩痛，排尿不畅，可加石菖蒲、路路通、王不留行等活血开窍之品；若大便干结、口中干苦，可加制大黄、厚朴、枳实以通腑泄热。

4 热淋案

顾某，男，31岁。2015年3月10日初诊。

主诉：尿道灼热刺痛3个月。患者3月前有不洁性生活史，后感尿频、尿痛，尿道少量黄色分泌物，间断服用头孢菌素、阿奇霉素等，症状时轻时重未彻底缓解。来诊时尿道灼热刺痛，尿频尿急，晨起时有少量白色分泌物，口干，小便混浊味重。舌质红、苔薄黄，脉稍数。查尿常规：白细胞72/HP，红细胞40/HP；尿培养：未检出致病菌；B超双肾膀胱未见异常。诊断：热淋（慢性期）；辨证：邪热侵袭，留于溺道。处方：

知母10g，黄柏10g，生龙骨10g，生牡蛎10g，茜草10g，白芍10g，生山药15g，泽泻10g，大青叶10g，败酱草10g，黄连5g，猪苓10g，六一散10g。14剂，每日1剂，分3次水煎服。

3月24日二诊：服药2周后症状基本缓解，尿频尿痛不明显，无尿道分泌物。舌质偏红、苔薄，脉稍数。复查尿常规正常范围，原方加减巩固治疗，药后2周告愈。

按语：“浊出精窍，淋出溺窍”，热淋、血淋是指小溲淋沥刺痛，或夹有脓、血之病。本案有房事不洁，邪热侵袭，抗菌药物应用欠规范，以致余热未清，稽留溺道，虽晨起时有少量白色分泌物，并非精关不固所致，故稍减龙牡之收敛，增以清热通淋之品。

清肾汤治下焦积热之热淋（慢性期）、血淋诸症，若兼尿管潮湿、刺痒不适、日久不愈，为湿热兼夹、湿浊留恋，可加苍术、萆薢、车前子、金钱草以利湿通淋；若有房事不洁、热毒侵袭，可加银花、土茯苓、大青叶、败酱草以清解热毒；若尿色红赤、或夹血块，可加蒲黄炭、侧柏叶、棕榈炭等以活血止血；尿管涩痛、灼热刺痒，可加通草、生地、甘草以导赤泄热；伴少腹坠胀、痛引睾丸，可加橘核、香附、乌药以理气止痛。

5 体会

张锡纯《医学衷中参西录》载清肾汤：知母4钱，黄柏4钱，生龙骨4钱（捣细），生牡蛎（炒，捣）3钱，海螵蛸（捣细）3钱，茜草2钱，生杭芍4钱，生山药4钱，泽泻1钱半[3]。其功清热通淋、固精止遗，用治小便频数疼涩、遗精白浊而属实热者。

总观清肾汤，方中知母、黄柏清热泻火，尤其黄柏长于清肾中相火，退虚热；龙骨、牡蛎敛正气而不敛邪，凡心气耗散、肺气贲郁、肝气浮越、肾气失固，用之皆有捷效；海螵蛸固精止遗；白芍、山药益气敛阴；茜草苦寒凉血，可清血分之热；泽泻淡渗利水，且性寒能泄肾与膀胱之热。诸药相合，清火而不伤正，敛正而不留邪，虚实兼顾，实为治肾热之良方。

值得一提的是，本方虽为清除肾热之方，却未过用苦寒清泻之品，组方九味药中五敛四泻，用龙骨、牡蛎、海螵蛸、白芍、山药以固精敛气，用知母、黄柏、茜草、泽泻以泻肾热，固泻并用，固重于泻，体现了重视肾气，注重护肾保精的思想，暗合肾为“先天之本”的古训。故在临床治疗肾系疾病过程中，祛邪的同时，应注意时时顾护肾之精气勿使外泄，这种保肾的思想，值得现代医家思考借鉴。

实际运用中还可根据具体临床表现灵活调整各药用量，如热淋、血淋、血精等邪热偏重的疾病，可适当加重知母、黄柏、茜草、泽泻用量，以增清泻之力；如遗精、精浊滴白等精关失固的病症，可加重龙骨、牡蛎、海螵蛸、杭芍用量，以助收摄。原方固泻并用，临床上征象常会有所偏重，可据实情加以变通。

男科疾病表现多样，但许多因由火、热而起，清肾汤具清热通淋、固精止遗等功效，凡属肾经有热者，无论虚实皆可灵活加减应用，且收效良好，可供临床参考。