应用胰岛素的6个技巧

○济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华

1.灵活变通注射时间

按照起效的快慢和作用时间的长短，胰岛素分为速效、短效、中效、长效以及预混胰岛素。

一般说来，速效胰岛素（如诺和锐）及其类似物（如诺和锐30）通常要求餐前0～15分钟皮下注射；短效胰岛素（如诺和灵R）及其类似物（如诺和灵30R）通常要求餐前半小时皮下注射。之所以这样安排，是为了让胰岛素的药效高峰与餐后血糖高峰同步，以期达到最佳的降糖效果，而且不易产生低血糖。

以上讲的只是一般原则，并非任何情况下都适用。临床上，往往需要根据患者餐前血糖的化验结果灵活调整胰岛素的注射时间。

举例来说，某患者餐前注射短效胰岛素（诺和灵R），当餐前血糖在6.7～10.0毫摩/升时，可在餐前30分钟皮下注射，按常规进食；当餐前血糖在3.9～6.7毫摩/升时，应在餐前15分钟注射，同时适当多进食；餐前血糖在2.8～3.9毫摩/升时，可改为餐后即刻注射，同时适当多进食；当餐前血糖高于10.0毫摩/升时，应改为餐前45分钟注射，并适当减少进食。同样的道理，注射速效胰岛素（诺和锐）的患者，当餐前血糖偏低时，也应将胰岛素改为餐后注射。

再比如，糖尿病胃轻瘫患者，由于胃排空延迟，故而进食后葡萄糖的吸收高峰也会随之后移，胰岛素的注射时间也要据此做出相应的调整。如果注射的是短效胰岛素（如诺和灵R）,可以在餐前即刻注射；如果是速效胰岛素（如诺和锐），可以在餐后即刻注射，目的都是让胰岛素的药效高峰与餐后血糖高峰同步。

临床上经常会遇到有些注射胰岛素的病人在餐后1～2小时发生低血糖，其原因就是因为没有灵活调整胰岛素注射时间所致。

又比如，有“黎明现象”的糖尿病患者，短效胰岛素（诺和灵R）可以提前到早餐前45～60分钟注射，以对抗清晨高血糖。

总之，在安排胰岛素的注射时间时，要在吃透原则的基础上，学会灵活变通，只有这样，才能充分发挥胰岛素的降糖作用，同时避免低血糖的发生。

2.灵活选择胰岛素剂型

许多用胰岛素治疗的糖尿病患者，遇到血糖控制欠佳时，首先想到的是增加胰岛素用量或是减少进食量，而往往忽略了对胰岛素剂型的调整。

以预混胰岛素为例，临床上有30R和50R两种规格，前者由30%短效胰岛素和70%中效胰岛素组成，后者短效胰岛素和中效胰岛素各占50%。目前临床上使用预混胰岛素的患者，大都倾向于选择30R，这种剂型基础胰岛素所占比例相对较高，对控制病人夜间及空腹的血糖水平效果较好。但有些病人主要表现为餐后高血糖，空腹血糖并不太高，这种病人选择50R对控制餐后高血糖效果更好。

再比如，对于严重酮症酸中毒等急性并发症或大手术的围手术期患者，应该选择起效快速、调整方便的速效或短效胰岛素，而不能选择起效慢、代谢也慢的中、长效胰岛素。

3.适时调整胰岛素用量

注射胰岛素一般要求定时、定量，但这又不是绝对的。事实上，胰岛素的注射剂量并非一成不变，而应根据患者的饮食、运动以及病情变化灵活调整。

例如，有些患者由于血糖长期控制欠佳，高血糖对胰岛β细胞分泌功能产生了很强的抑制作用（高糖毒性作用），这种病人在治疗初期，胰岛素用量往往较大，而当高血糖得到有效控制、“糖毒性”被解除之后，随着患者自身胰岛功能的改善，就需要及时减少胰岛素用量，否则很容易出现低血糖。

再比如，当患者处于发烧、感染、手术、严重创伤等应激状态时，往往需要临时增加胰岛素用量（发热病人体温每升高1度，要追加20%胰岛素），一旦应激状态解除，则应及时减少胰岛素用量。

另外，妊娠期糖尿病患者，随着妊娠月份的增加，“胰岛素抵抗”逐渐加重，胰岛素用量相应增加，但随着分娩的结束，胰岛素用量也要及时下调。

再就是，糖尿病病人如果出现肾功能不全，由于肾脏对胰岛素的灭活及排泄能力下降，往往也需要减少胰岛素的用量；还有，糖尿病病人如合并垂体功能低下、肾上腺皮质功能减退（升糖激素分泌不足）或肠炎腹泻（食物吸收减少），也需要减少胰岛素的用量。

糖尿病病人往往多病并存，有时因病情需要而服用某些具有升糖作用的药物（如糖皮质激素、噻嗪类利尿利等）时，也需要相应增加胰岛素用量。

4.调整幅度须因人而异

原则上，胰岛素使用宜从小剂量起始、循序渐进地调整剂量（即低起步、慢加量）。如果急于求成，每次胰岛素调整幅度过大，很容易导致低血糖，加重血糖波动，甚至出现低血糖后反跳性高血糖，陷入“胰岛素用量越来越大，而血糖越来越高”的怪圈，结果是欲速反不达。

有一种糖尿病叫“脆性糖尿病”，多见于1型糖尿病患者，其最大临床特点是血糖忽高忽低、极不稳定，对于这种病人胰岛素调整幅度一定要小。对于体型肥胖的2型糖尿病患者，由于其“胰岛素抵抗”比较重，故每次胰岛素的调整幅度允许大一些。

5.灵活协调“铁三角”的关系

胰岛素、饮食、运动的关系就好比是一个“铁三角”，只有充分协调好三者之间的关系，血糖才能够保持正常平稳。

在胰岛素用量不变的情况下，如果进食太少或运动量过大，胰岛素作用相对增强，容易发生低血糖；如果进食过多或运动过少，胰岛素作用相对不足，又会发生高血糖。因此，在注射胰岛素后，如果您的运动量比平时大，或者进餐过少，就应该在活动后适量加餐，加餐时间最好安排在两餐之间或晚上睡前。反之，如果您进餐过多，而胰岛素用量没变，就应该在餐后增加些运动量。或者如果您事先知道这次进食会多于平时，可以适当增加本次餐前胰岛素的用量。

6.合理安排血糖监测时间与频次

血糖监测是了解患者病情、指导临床用药的重要依据，离开血糖监测的治疗是盲目、危险的治疗。与以往只查空腹血糖相比，现在大家对餐后血糖也比较重视，这是一个很大的进步。如今一提到查血糖谱，大家都知道需要查空腹及三餐后2小时血糖，根据空腹血糖来调整晚餐前（或睡前）胰岛素用量，根据餐后2小时血糖来调整餐前胰岛素用量。

但是，在某些情况下，只查餐后2小时血糖还是不够的，往往还要检查下一餐的餐前血糖。临床上，对于某些血糖波动较大、低血糖风险较高的糖尿病患者，为了减少低血糖的发生风险，往往需要根据下一餐的餐前血糖来调整上一餐的餐前胰岛素用量。对于空腹血糖高的患者，务必要加测凌晨（大约3、4点钟）血糖，以便区分空腹血糖高究竟是“苏木吉反应”还是“黎明现象”？若是前者，则需减少睡前基础胰岛素用量；若是后者，则需增加睡前基础胰岛素用量。

至于血糖监测的频率，应视病情需要而定，如果患者血糖持续平稳，血糖监测间隔时间可以长一点，反之，则要短一些。

总之，胰岛素治疗强调个体化，如何驾驭胰岛素是一门艺术，这里面有很多学问和技巧。我们既要遵守原则，又不能过于教条，只有这样，才能达到疗效与安全性的完美统一。这才是我们临床治疗孜孜追求的最高境界。