美国老年医学专科医生培养制度及启示

侯建林，周丹丹，刘东明，郭 立，殷晓丽，门寒隽，王 通，王维民

(北京大学 1.医学教育研究所；2.护理学专业 2014级；3.八年制临床医学专业 2013级；4.医学部，北京 100083)

伴随人口老龄化问题的日益严峻，中国需要更多的老年医学专科医生，以更好地满足老年人口在预防保健、健康评估、诊断治疗和康复等方面需要。然而，中国老年医学教育的发展滞后，老年医学专科医生的培养模式尚不明确、培养经验欠缺，导致人才培养难以满足社会需求[1]。美国是开展老年医学专科医生培养较早的国家之一，相关做法值得中国研究借鉴。

1 基本情况

美国老年医学教育最早始于20世纪70年代后期。在医学生在校学习期间，美国医学院协会建议有意愿从事老年医学专业的学生提前参与相关社会志愿工作，包括在医院、临终关怀医院和诊所等医疗机构做志愿者，以认识老年患者身体状况的特殊性并获得工作经验。

1988年起，美国家庭医学协会和美国内科学协会开始颁发老年医学专科医生证书。同年，美国老年医学协会发布老年医学专科医生毕业后教育指南，明确了基本教育目标、核心教育内容及专业目标。发展至今，美国老年医学专科医生的培养过程包括参加医学院校学习并取得医学博士学位，参加至少3年的内科、家庭医学或精神病学住院医师培训，以及1年老年医学亚专科住院医师培训[2]。

2 住院医师培训

内科或家庭医学住院医师培训涉及老年医学专业内容。根据美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)的要求，家庭医学住院医师应该学习老年患者的常见及复杂的临床问题，同时还应具有在医院、诊所、长期护理机构或家庭中与老年患者相处的经历；内科住院医师应在老年医学领域获得正式的学习指导以及常规的、有上级医生指导的临床经历。家庭医学/内科学住院医师还必须完成老年神经病学等相关医学专业的轮转，同时需要认识影响老年人的环境和风险，研究衰老对人体身心的影响，学习如何监测身心功能。

2.1 内科或家庭医学中的老年医学亚专科住院医师培训

在正式参加老年医学亚专科住院医师培训之前，申请人应该完成至少为期3年的、经ACGME等相关机构认可的内科或家庭医学住院医师培训，还需要通过相应的能力水平评估。不满足上述资格要求但符合相关条件的特殊申请人也可被接受[3]。在为期12个月的培训中，参与者都需要在临床学习，具体内容包括：照顾门诊、社区和长期护理环境中的老年患者，每周应负责至少5次患者访问；为老年患者的独特保健需求提供专家评估和建议；参加家访和临终关怀，与家人或看护者进行互动和沟通；使用姑息治疗和临终关怀照顾终末期患者；在技术水平较低的急诊环境中诊断治疗患有急慢性病或体弱的老年人；熟悉亚急性保健中的物理医学与康复；进行模拟练习。

根据ACGME的要求，完成培训者应具备以下核心胜任能力：1)医疗服务和操作技能：具有同情心，能够提供适当和有效的治疗，具备以下临床能力：老年患者功能状况、认知和情感状态、安全风险的评估，围手术期评估与管理；治疗和管理短期、长期、社区和家庭中的老年患者，指导患者及其护理人员进行自我照顾，提供基于患者偏好和健康状态的医疗服务；掌握实践领域中必不可少的医学诊断和外科手术流程。2)医学知识：掌握不断发展的生物医学、临床医学、流行病学和社会行为科学知识，并能够应用到患者治疗与保健之中；必须具备以下领域的知识：老龄化现状和老龄化科学、预防医学、老年人评估、老年康复的一般原则等。3)专业素养：履行职业责任和遵守道德准则。体现出高标准的道德行为，包括具有适宜的职业操守、与其他医务人员建立良好关系，避免利益冲突。对更大范围的卫生服务系统具有一定的认知和反应能力，能够调用其他方面的资源以提供最优化卫生服务[3]。

2.2 精神病学中的老年医学亚专科住院医师培训

老年精神病学专科住院医师培训的目的在于通过临床实践培养预防、诊断、评估和治疗老年精神障碍的能力。在此之前，申请人必须圆满完成ACGME或加拿大相关机构认可的普通精神病学住院医师培训。该亚专科住院医师培训所特有的一项资格要求是申请者应能够熟练诊断和治疗具有精神障碍的患者，并能够进行住院训练后的医疗演示[4]。

12个月的培训必须在不超过2年的时间内完成。培训内容必须包括课堂学习和临床实践。参与者应具有老年精神药理学、电休克治疗、老年精神病学咨询、个体和团体心理疗法等方面的临床经验，帮助患者熟悉居家保健服务及其延伸服务、社区和家庭环境中的危机干预服务。每周必须有至少2 h的专业知识学习时间。

ACGME对于参加老年精神病学住院医师培训者提出了以下核心胜任力要求：1)医疗服务和操作技能：对存在健康问题的患者给予同情及有效治疗，具备对所有主要的老年精神障碍的诊断和治疗能力，包括调节障碍、情感障碍、焦虑症、谵妄、痴呆、精神病理学、人格障碍、性障碍、睡眠障碍和物质相关疾病等；具有实践领域中必不可少的医疗、诊断和外科操作胜任能力；熟练掌握老年患者精神状态的检查方法、临床实验室检查、放射学及其他影像学检查的选择和使用、多导睡眠监测、电生理和神经心理测试；掌握患者短期和长期的诊断和治疗计划；具备对精神障碍并发症的认识和管理能力，包括痴呆、抑郁症、躁动、漫无目的走动、睡眠模式变化等；认识到精神疾病对照顾者的压力影响，评估其情绪状态和照顾能力，为照顾者提供指导和保护；评估老年人是否被虐待，并提供适当的干预措施。2)医学知识：熟知不断发展的生物医学、临床医学、流行病学和社会行为科学知识，将这些知识应用到患者治疗和保健当中；了解以下领域的内容与技能：正常衰老的生理和社会心理状况、急慢性疾病的精神病学影响、原发性精神障碍病理学的生物和心理社会变化；对老龄化、流行病学、老年人自然病史以及老年患者长寿现象的科学认识；正常年龄异常与年龄相关异常变化之间的差异与渐变；精神药物的适应症、不良反应和治疗限制以及与衰老有关的药理学改变；药物动力学、药效学和药物相互作用；老年患者电休克疗法及其他非药物物理疗法的适当使用和应用；与老年精神病学有关的伦理和法律问题，包括监护权、拒绝治疗的权利、遗嘱、知情同意、虐待老年人、预防医疗以及在养老院和其他环境中管理精神药物处方等；与老年精神病学有关的研究方法。3)专业素养：履行职业责任和遵守道德准则；对卫生保健系统具有一定的认知和反应能力，能够有效调用其他方面的资源；具有较好沟通交流的能力，能够向患者和家属有效告知治疗计划；能够以有效方式与社会文化多样化的患者和家庭进行交流[4]。

3 执照与证书

除必须通过美国医学执照考试以外，准备成为老年医学专科医生者还需要通过美国医师专业委员会的老年医学考试获得老年医学资格证书。此项证书申请人必须为医学院校毕业生，且完成住院医师培训及老年医学亚专科住院医师培训。另外，申请人需要证明实践中至少有一半时间是在老年医学领域，并且在亚专科住院医师培训期间至少管理了6种老年医学病例。此外，还可以通过提供补充资格证书获得老年医学专科医生的职业认证。目前，申请者可以通过美国家庭医学专业委员会和美国内科学专业委员会的考试获得补充资格证书。证书申请人必须为医学院校毕业生并获得医师执照，完成了住院医师培训以及老年医学亚专科培训，还需要证明至少有一半时间的临床实践是在老年医学领域。补充资格证书有效期为10年，过期后医生可自主选择是否重新获得证书[5]。

4 继续医学教育

美国不同州对老年医学专科医生的继续医学教育有不同要求。在一些州，更新行医执照可能有继续医学教育方面的要求，但美国医师专业委员证书的更新对于继续医学教育提出了强制性要求。参加继续教育的方式较多，可以向医疗机构和行业组织(如美国医学协会)申请参加相关培训，也可以通过网络模块课程获取所需的知识[5]。

5 讨论与建议

美国老年医学专科医生的培养涉及院校教育、毕业后教育和继续医学教育等临床医学教育的3大阶段，主要培养渠道是内科学、家庭医学和精神病学等学科中的老年医学亚专科住院医师培训，对于参与培训者的资格、培训内容与胜任力要求等均有明确规定。

与美国相比，中国的老年医学专科医生培养制度尚待完善，老年医学的理论教学和实践指南均不够完善。与此同时，住院医师规范化培训尚没有老年医学科轮训的要求，尚未设立老年医学住院医师规范化培训项目，国家级继续医学教育项目学科分类与代码中也没有把老年医学作为一个专科对待。在近年大力推广3年住院医师规范化培训的基础之上，中国正在探索建立专科住院医师规范化培训制度，即3+X制度。从美国经验看，老年医学可能适合于作为内科学、家庭医学和精神病学等专科的亚专科建立住院医师培训制度，以培养相应专业方向的老年医学专科医生。在明确培养渠道的基础之上，中国还需要完善老年医学住院医师培训的制度建设，对于参与培训者资格、培训时间与内容、核心胜任能力等提出相应的规范性要求。随着专科医生培养制度的发展，如何发挥专业学会等社会团体在老年医学专科医生资质认证制度之中的作用也应提上议事日程。总体而言，在通盘考虑老年医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的基础之上，教育、卫生等行政主管部门应完成老年医学专科医生培养的顶层设计，进一步推动住院医师培训制度改革，加强系统规范的专科训练，完善老年医学专科医生资质认证制度及继续教育要求等，从而在制度建设上为老年医学专科医生的培养奠定基础。