乳腺癌前哨淋巴结假阴性率的影响因素分析
2018-02-13曾可斌沈方媛综述丹审校重庆医科大学附属第二医院乳甲外科重庆400010
吴 慧,曾可斌,沈方媛综述,郭 丹审校(重庆医科大学附属第二医院乳甲外科,重庆400010)
乳腺癌为全球女性恶性肿瘤发病率第一,而其5年生存率仅介于74%~82%。乳腺癌的治疗方式以手术为主的综合治疗,传统的腋窝淋巴结清扫术术后有各种并发症,如淋巴水肿、患侧上肢功能障碍等,严重影响了患者术后的生活质量。关于乳腺癌患者行前哨淋巴结活检术(SLNB)的指南明确指出,SLNB阴性的乳腺癌患者可以不用行腋窝淋巴结清扫术。目前,前哨淋巴结的检测方法有多种,主要有染料法、核素法、染料核素联合检测、超声造影等,各种检测方法各有利弊。美国临床肿瘤学会分析了10 454例患者共69项研究[1],共完成观察8 059例,结果显示SLNB的假阴性率平均为8.4%(0~29%)。由于假阴性可导致本来已经有腋窝淋巴结转移的淋巴结未能得到及时的清除,局部复发转移率增高,使乳腺癌分期不正确从而影响患者后续的治疗。因此,假阴性率若大于3%,SLNB的临床意义将受到质疑。本文就目前临床上前哨淋巴结的不同检出方法进行了综述,并探讨了不同技术及其他相关因素造成SLNB假阴性的原因。
1 前哨淋巴结检出方法
目前,临床上最常用的有生物染料染色法、核素法、染料法联合核素法。近年来,有不少文献报道用新的检测方法检测前哨淋巴结,如超声及超声造影、荧光染料法等。
1.1 生物染料染色法 临床上所用染料主要有专利蓝、异硫蓝、美蓝(亚甲蓝)和纳米碳等。国外倾向于用专利蓝,国内常用的染料为美蓝。有文献证实,使用美蓝和专利蓝的SLNB的成功率、准确率、假阴性率等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)[2]。每个染料在组织内的弥散速度不同,这就要求临床根据不同的染料来决定手术时机。王水等[3]研究结果显示,注射1%美蓝2 min后即可有淋巴结显像,5 min左右前哨淋巴结均显像,故推荐手术时机的选择为注射美蓝后的2~5 min。现在多有同时联合2种染料的临床实验,成功率较单一染料明显升高,假阴性率降低,复合染料可延缓弥散速度,提高了微小转移灶的检出率。使用染料法检测前哨淋巴结,因为手术时机不好掌握并且术中要找到蓝染淋巴结,在很大程度上只能依赖于操作人员的实际经验。因此,对参与手术的医务人员进行专业化培训无疑会提高前哨淋巴结的检出成功率、准确率,降低假阴性率。
1.2 核素法 临床核素法检出前哨淋巴结的常用的示踪剂主要有Tc-99标记的硫胶体、锑胶体、人血清清蛋白、硫化铼胶体、右旋糖酐等,其前哨淋巴结的检出率和假阴性率分别为 90.0%~98.6%和2.2%~10.0%[4]。关于注射核素到手术的时间选择报道各异,30 min至24 h均有报道,其中2~24 h为最多见的时间选择,国内报道大多为手术前1 d下午注射示踪剂更有利于淋巴结的显像。示踪剂在乳腺组织中的弥散是沿着乳腺原有的淋巴管,而乳晕区域是泌乳管聚集的地方,有利于示踪剂的引流与弥散,所以从理论上来讲示踪剂的注射部位在乳晕周围更有利于前哨淋巴结的检出。大量临床数据也证实了这一点。有文献报道,取前哨淋巴结的标准应为按放射计数由高到低排序的前4枚,增加取淋巴结的数目能明显增加前哨淋巴结检出率,降低假阴性率,但是所取淋巴结大于4枚后不仅不会增加检出率,还会使手术难度加大,手术时间增加,对腋窝组织的破坏更多,影响患者术后的预后[5]。核素法相比于其他检测方法可以成功检测到有转移的内乳区淋巴结,内乳区淋巴结因为可以引流至中央区淋巴结或叶尖群淋巴结,其他检测方法不易检测出此类已跳跃转移的淋巴结,所以临床建议联合2种方法检测。
1.3 超声及超声造影法 近年来,有较多研究报道超声及超声造影检测前哨淋巴结,相较于核素法超声造影最大的优点是没有放射性污染、更安全,可于术前就明确前哨淋巴结的位置及其性质。超声造影检测前哨淋巴结是在皮下注射造影剂,目前应用最多的是超声造影剂,即六氟化硫微泡与5 mL生理盐水配制成的悬浮液,注射于患者乳晕周围皮下,并边注射边按摩,时间为10~30 s,注射完毕后即可开始采集图像。超声检测前哨淋巴结的局限性较大,对淋巴结的大小、深度、变化及组织声抗的减低不能显示清楚,因而不易区别前哨淋巴结,也不易鉴别淋巴结的病理性质且极易漏掉较小的微转移灶。而超声造影检测前哨淋巴结时注射造影剂后可以实时动态地观测造影剂在淋巴管里的流向,从而根据淋巴管的走向判断前哨淋巴结。与其他检测方法相比,超声造影能做到术前定性,根据造影剂的走向可以确定切口位置,精简了手术程序。国外有研究显示,经皮下注射超声造影剂可准确定位前哨淋巴结的位置并判断其是否转移,较蓝染法更有优势,可避免前哨淋巴结阴性患者的有创SLNB[6-7]。国内文献综合100多例的研究结果显示,超声造影的检出率为89.5%,假阴性率为7.0%~7.7%,假阴性率明显低于染色法及核素法[7]。OMOTO等[8]认为,造成超声造影检测前哨淋巴结检出率低的原因可能有患者的年龄、肿瘤大小、淋巴结的直径及深度等临床因素,以及现在临床所用仪器不够精密使得采集的图像不足以辨别淋巴结的病理性质等。有文献证明,超声造影和其他检测方法合用检出前哨淋巴结能显著降低SLNB的假阴性率[9-11]。超声造影检测前哨淋巴结作为一种新的检测方法还不够成熟,超声判断淋巴结是否转移是由超声医生根据淋巴结的大小、形态、纵横比、皮髓质厚度比、血流、淋巴门结构等因素结合自身经验而主观判定的,其准确性跟器械的精准程度、医生的操作、经验程度密切相关。由于临床试验更多,超声造影法将会更加完善,能够对SLNB起到不可估量的作用。
1.4 荧光法 荧光法检测前哨淋巴结既在乳晕皮内或皮下注射吲哚菁绿荧光示踪剂显示淋巴管走向及腋窝前哨淋巴结。近年来,用此方法检测前哨淋巴结的报道越来越多,国内大多数数据显示,吲哚菁绿为示踪剂检出淋巴结的成功率高、假阴性率小、操作简单、学习曲线短,适合用于临床普及。
1.5 联合检测法 有文献报道,国内染料法前哨淋巴结平均检出率为89.84%,核素法检出率平均为92.26%,联合法检出率平均为94.93%[12]。染色法是根据染色的淋巴管追踪前哨淋巴结,术前不知道前哨淋巴结的位置,术中选择刀口盲目且腋窝环境复杂时寻找前哨淋巴结费时、费力,而核素法可解决这些问题,根据γ探头可定位到放射“热点”最高的前哨淋巴结,术前即可确定切口,术中根据“热点”寻找也较简易。而在原发肿瘤离腋窝较近患者中,前哨淋巴结的检出受到放射性的干扰,此时染色法即可发挥其作用。染色法和核素法联合可以互补增加前哨淋巴结的检出率,降低假阴性率。国内有研究结果显示,吲哚菁绿联合亚甲蓝作为示踪剂检出前哨淋巴结是一种明显优于仅使用亚甲蓝作为示踪剂检出前哨淋巴结的方法。吲哚菁绿联合亚甲蓝组示踪前哨淋巴结检出率为98.00%,假阴性率为4.26%,单独使用亚甲蓝组的前哨淋巴结检出率为94.00%,假阴性率为13.04%[13-14]。并且较染色法联合核素法,吲哚菁绿无放射性污染,无需特殊的设备,手术相对简单,更适合用于临床上进行普及。
2 影响前哨淋巴结活检的主要临床因素
2.1 年龄和体重指数(BMI) 很多临床研究报道,年龄小于50岁的患者前哨淋巴结检出率较高。有研究显示,年龄每增加1岁或BMI每增加1个单位,SLNB的成功率就降低5.0%,<50岁的患者,前哨淋巴结活检失败率仅为7.8%,而大于或等于50岁的患者失败率达到22.1%。年龄大的患者腋窝淋巴管退化,引流不佳,不能正确地显示前哨淋巴结,导致前哨淋巴结检出率降低,假阴性率增高。肥胖患者由于腋窝脂肪较多,本身使得手术困难增加,其淋巴管又因为脂肪的阻塞而增加示踪剂的引流难度,前哨淋巴结不易显示。有研究结果显示,在示踪剂中适当地加入锡胶体或加大示踪剂的剂量均有助于降低年龄和BMI对前哨淋巴结检出的不利影响,提高检出率降低假阴性率[15-16]。
2.2 肿瘤大小 原发肿瘤的大小决定了乳腺癌的分期,肿瘤直径大于2 cm的患者前哨淋巴结检出率明显较直径小于2 cm低。NOGUCHI等[17]的一项回顾性研究表明,直径小于1.5 cm的肿瘤没有发现假阴性例子。肿瘤体积大导致注射染料的范围较大,一部分染料流入非肿瘤引流区域淋巴管及淋巴结,所以前哨淋巴结显像不佳,还有可能是因为肿瘤周围淋巴引流通道破坏,腋窝淋巴结无法正常显示,均会使假阴性率增加。
2.3 肿瘤位置 外上象限的肿瘤前哨淋巴结检出率较低,尤其是核素法检测前哨淋巴结,其可能是因为外上象限的肿瘤距离腋窝较近,术中检测“热点”时易受散射干扰,或由于外上象限淋巴管引流丰富,示踪剂进入非肿瘤引流淋巴管的概率较高,导致检出率降低。也有文献显示,外上象限原发肿瘤行切除活检时切断了淋巴通道,使染料无法到达前哨淋巴结,从而使前哨淋巴结检出率降低[18]。大量临床试验也证实,位于乳腺内侧的肿瘤前哨淋巴结的检出率也很低,普遍认可的原因是内乳淋巴结的存在。有研究结果显示,内乳淋巴结的转移率为25.21%,如果患者腋窝淋巴结无转移,而是通过内乳淋巴结转移至胸骨旁淋巴结及锁骨下淋巴结,这时只是单纯的行腋窝前哨淋巴结活检是难以发现转移的淋巴结的[19]。这提示临床医生在临床上遇到特殊部位的肿瘤患者,应在SLNB时采用联合方法检测,尽量降低假阴性率。
2.4 标本病检方式 常见的病检方式有冰冻切片活检,冰冻切片活检+快速免疫组化、递转录-聚合酶链反应(RT-PCR)、石蜡切片病检等。现临床上多采用的是冰冻切片病理+快速免疫组化的联合检测,冰冻切片病理是一种术中快速检测的方法,其本身的准确率就不够高,并且需要有经验的病理医生判断,假阴性率较高,联合快速免疫组化后准确率明显增高,假阴性率降低。有文献数据显示,仅用冰冻切片病理时准确率为80.0%,假阴性率为12.5%,冰冻切片病理联合快速免疫组化后准确率为95.0%,假阴性率为3.1%。显著高于单独冰冻切片病理[20]。综合文献报道,冰冻切片的层数增加会使检出微转移灶的概率显著增加,国际乳癌研究组对921例乳腺癌患者的单层切片苏术精-伊红(HE)染色阴性的切片进行了6个层面的HE染色,发现9%的切片有微转移灶[21]。国内有研究结果显示,在HE染色阴性的前哨淋巴结中用RT-PCR检测法检测到有19.4%的微转移[22]。同免疫组化一样,RT-PCR是检测前哨淋巴结的敏感方法,有较大的临床价值,但因其设备昂贵,标本处理烦琐,现未被应用于临床。
2.5 跳跃式转移 发生跳跃式转移的原因是局部淋巴结的解剖异常,有文献报道乳腺癌跳跃式转移的概率为5.5%~19.2%,有部分前哨淋巴结转移于腋窝以外。有病例显示的前哨淋巴结出现于腋窝以外,分别出现在锁骨上、锁骨下、胸肌间或胸廓内等。
2.6 未严格掌握手术适应证 目前认为,前哨淋巴结活检的适应征主要为T1-2N0M0期乳腺癌患者,即早期患者,临床未扪及肿大淋巴结,未发现远处转移。其禁忌证主要有多中心病灶、乳房或腋窝手术史、放疗及化疗史、炎性乳腺癌、临床触诊N2期淋巴结。多中心病灶以前是绝对禁忌证,因为多灶性病灶或多中心乳腺癌的淋巴引流通道会发生变化,影响前哨淋巴结的检出。现在有观点认为,多中心性病灶乳腺癌患者行前哨淋巴结活检是可行的,乳晕周围注射示踪剂可帮助检出和定位全部病灶[23]。目前,普遍认为乳房及腋窝的手术史会切断乳腺的正常淋巴引流通道,使前哨淋巴结不易定位,目前的前哨淋巴结检出方法均是通过染料及示踪剂在淋巴管通路的走向而判断前哨淋巴结的位置,如果因为术前的活检及乳腺或腋窝的手术而导致淋巴管通路被破坏,就很难在没有指示的情况下检出前哨淋巴结。而有相关文献显示,有乳腺及腋窝手术史的患者前哨淋巴结的检出率可高达97%,故有乳腺或者腋窝手术史的患者也可以行前哨淋巴结活检,其原因可能是再生了新的淋巴结引流通路,从而并不影响示踪剂的弥散[24-25]。关于乳腺癌的新辅助化疗对前哨淋巴结活检的影响至今为止仍在争论,尚没有统一的结论。GIMBERGUES等[26]的研究显示,在腋窝淋巴结分期为N0的患者中,新辅助化疗并不影响前哨淋巴结的检出率和假阴性率,而在腋窝淋巴结分期为N1和N2的患者中新辅助化疗会明显的影响前哨淋巴结检出的假阴性率,且假阴性率高达29.6%。
2.7 操作者的技术熟练程度 前哨淋巴结活检的技术学习曲线是指从熟悉到熟练地掌握前哨淋巴结活检技术的过程,HAIGH等[27]认为医天需要完成25~30例手术训练才能熟练掌握前哨淋巴结检出的技术并且有较高的检出率和相对较低的假阴性率。SAWAI等[28]试验的结论是,临床医师至少要亲自操作10次以上的前哨淋巴结活检手术,前哨淋巴结的检出率才会上升至90%以上,但是在少于30次的前哨淋巴结活检手术之前假阴性率都会在5%以上。
SLNB可以明显减少术后并发症并且提高患者的生活质量,目前临床上乳腺癌早期患者多行SLNB。为了降低前哨淋巴结检出的假阴性率,建议2种检出方法联合,并且把患者的年龄、肿瘤位置、有无腋窝淋巴结肿大等各因素进行综合考虑。