多模式DSA技术在脑血管疾病诊断中的应用

沈 华，高 鹏，李 翔，王文宜，黄耀武，韩永峰 (.盐城市大丰人民医院神经外科，江苏 盐城 400;.首都医科大学宣武医院神经外科，北京 00053)

脑血管疾病是由各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称。我国脑血管病患者逐年增加，发病率和病死率均位居世界前列，发病年龄也趋于年轻化，已引起全社会的高度关注［1］。本文回顾我院2015年9月～2017年9月以来收住院行全脑数字减影血管造影(DSA)诊断的50例患者，对患者病变部位进行明确诊断，并对脑血管的血流动力学改变、侧支代偿及动静脉回流情况进行检查评估，为临床治疗方案的实施提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组病例全部根据第四届脑血管病学术会议修订的“各类脑血管病诊断要点”来确诊。均来自我院2015年9月～2017年6月期间收住院的脑血管疾病患者50例，其中男26例，女24例，年龄21～81岁，平均(60.44±13.42)岁，发病到手术时间1 h～5 d。主要症状:自发性蛛网膜下腔出血12例，其中1例并发有侧脑室少量积血，1例因静脉窦血栓伴发脑叶出血;脑室出血4例，其中全脑室铸型1例;非基底节区脑出血6例，其中额顶叶1例，顶枕叶2例，颞顶叶3例;短暂性脑缺血发作(TIA)11例，一侧肢体乏力、麻木感9例，行走不稳伴多次晕厥4例，面部麻木、口角歪斜2例，言语不清伴记忆力减弱11例。动脉瘤栓塞术后6个月复查患者5例，其中前交通动脉瘤2例，颈动脉眼段动脉瘤1例，脉络膜前动脉瘤1例，小脑后下动脉瘤1例。

排除标准:①经CT、MRI检查排除脑血管疾病者;②有严重出血倾向者、有严重心、肺、肝、肾疾病患者;③既往有明确心房颤动或心内膜炎病史，确诊为心源性脑栓塞者;④合并精神分裂症或其他精神疾病者;⑤碘过敏或过敏体质者。

1.2 设备:采用美国GE公司Innova 3100－IQ大型C型臂血管造影机、高压注射器团注非离子型造影剂(碘海醇)。

1.3 方法:对本临床研究的所有患者于发病后1 h～5 d行全脑血管造影术，术前均进行血常规、血凝五项、肝功能、肾功能以及心电图、胸片、腹部B超、颅脑CT/CTA或MRI/MRA等检查，并签署全脑血管造影知情同意书。所有患者均取仰卧位，对患者进行常规铺单、消毒，采用改良Seldinger's法在局部麻醉下行股动脉穿刺成功后置入5F动脉鞘，用5F猪尾巴造影导管、单弯或猎人头造影导管行全脑血管造影。在电视监视下，分别行主动脉弓上、左右侧颈总动脉分叉部、双侧颈内外动脉和椎动脉正侧位、双斜位、汤氏(瓦氏)位及选择性旋转3D重建造影。弓上动脉造影剂流速为15 ml/s，总量30 ml，压力为500 kPa;颈内动脉造影剂流速为5 ml/s，总量8 ml，压力为300 kPa;颈外动脉及椎动脉造影剂流速为4 ml/s，总量6 ml，压力为300 kPa，3D重建造影剂流速为3 ml/s，总量20 ml，压力为300 kPa;造影同步为1帧/s。术中予以持续生理盐水高压灌洗，造影同时监测患者的心率、心律、血压及血氧饱和度。术后对造影图像分别进行动态及静态全面分析，对动脉粥样硬化性血管狭窄的测定按北美NASCET标准计算［2］。

2 结果

本组50例患者采用多模式数字减影全脑血管造影技术，成像过程及图像质量均满意。造影结果发现异常47例，在造影诊断发现脑血管疾病中颅内动脉瘤16例(其中4例为多发动脉瘤)，血管畸形6例，烟雾病1例，静脉窦血栓1例，血管狭窄性病变23例，包括颈内动脉起始段狭窄10例，大脑中动脉狭窄9例，椎动脉及基底动脉狭窄4例。其中出血性疾病首次常规造影未发现异常的2例中，经过1周后复查造影1例明确为幼稚型动静脉畸形，考虑早期血肿压迫未能显示，另1例术后经过核磁共振平扫+增强扫描证实为海绵状血管瘤;5例动脉瘤栓塞术后3～6个月复查病例中，发现动脉瘤瘤颈有复发2例。缺血性疾病23例中，9例血管狭窄程度﹤50%，8例血管狭窄程度达50% ～70%，6例血管狭窄程度＞70%，行支架植入手术6例，其余均予以基础疾病治疗及双抗、降脂稳定斑块等对症处理。

3 讨论

脑血管疾病具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，给社会、家族和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦，是人类死亡的三大病因之一，在我国位居首位［3］。在脑血管疾病中，最常见的是颅内动脉瘤、脑血管畸形及血管闭塞性病变。颅内动脉瘤发病率占人群的2% ～7%，任何年龄均可发病，动脉瘤破裂而引起的蛛网膜下腔出血，有大约15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血的病死率为30% ～35%，再次出血的病死率更高达60% ～80%，幸存者亦多有残疾，而经手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞未破裂的动脉瘤患者，动脉瘤破裂的发生率较低。本组病例中因自发性蛛网下腔出血查出脑动脉瘤16例，均在发病后72 h内得到病因明确并及时有效处理，无死亡病例。因此早期发现、早诊断及时治疗是关键。

临床工作中随着经颅多普勒超声、CT血管成像及磁共振血管成像等技术的进步，通过无创检查能够获得完整的脑血管图像，但需要详细了解脑血管病变的部位、大小、血流动力学及侧支循环情况，尤其在颅内微小病变(≤3 mm)、颅底病变的筛查和病因治疗方面，DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法［4］。尤其是近年出现的三维数字减影血管造影技术突破了传统DSA一次造影只能显示一个角度且图像无法进行重建等局限性，其一次造影后，能够在短时间内完成多种三维图像的重建，可以任意角度显示动脉瘤颈部、动脉瘤及载瘤动脉与临近血管的空间位置关系。目前虽然该检查被认为是有创和花费高的检查，但该检查具有较高的安全性。本组50例患者行全脑DSA检查无一例发生永久性神经功能障碍及死亡。在确保DSA检查的安全性方面笔者的体会是:①严格掌握DSA的适应证和禁忌证;②术前规范用药，术中需严格按照规范操作;③术中肝素化处理或持续肝素盐水加压滴注;④术中、术后持续心电监护、吸氧及护理观察，及时发现和处理并发症。

总之，多模式DSA技术作为一种便捷、安全、可靠的影像学检查方法，不仅为脑血管疾病筛查提供了一种更准确的检查手段，而且对急诊患者能做到诊断和治疗一体化，具有不可替代的作用，值得临床推广应用。