左侧肾上腺切除术后右侧肾上腺占位的诊疗方案征询

白培德 李伟 王雪刚 吴准 张开颜 王涛 邢金春

患者，男，57岁。2018年6月因“左侧肾上腺切除术后，右侧肾上腺肿物进行性增大12年”就诊我院。患病以来无头晕头痛耳鸣、无心悸胸闷、无乏力、无满月脸、无水牛背、无紫纹等临床表现。既往史：无高血压史，无糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史，无家族遗传病史。2006年曾因“双侧腰酸半年”行腹部CT检查，提示双侧肾上腺肿物(右侧肿物大小3.0 cm×2.0 cm，左侧肿物大小3.7 cm×2.0 cm)，以肾上腺腺瘤可能收住院，入院后相关激素检查提示无功能腺瘤可能性大，应患者及家属强烈要求，我科于2006年5月31日全麻下对患者实施后腹腔镜下左肾上腺切除术治疗，术后病理提示左侧肾上腺皮质腺瘤，大小为3.8 cm×2.2 cm。

本次入院查体：心率70次/min，血压128/78 mmHg，无满月脸、无水牛背、无紫纹等，无双下肢水肿。完善相关检查，心电图、胸片、血常规、常规生化和凝血四项等检查未见明显异常。复查腹部CT，提示右侧肾上腺区占位，大小约4.5 cm×2.7 cm，平扫CT值约15 HU，边界尚可，增强扫描呈较均匀轻中度强化。下方层面另可见一大小约2.2 cm×1.7 cm结节影，平扫CT值约8 HU，边界尚可，增强扫描呈较均匀轻中度强化。考虑右侧肾上腺腺瘤(两个)可能性大，左侧肾上腺术后改变(图1)。颅脑CT检查未见明显异常。激素水平检查提示无功能腺瘤可能性大(皮质醇节律存在，血皮质醇17.7 μg/dl，尿皮质醇3.4 μg/dl，醛固酮36.3 pg/ml，直接肾素9.3 μIU/ml，促肾上腺皮质激素16.08 pg/ml，尿皮质醇82 μg/24 h，尿17-羟皮质类固醇5.10 mg/24 h，尿17-酮皮质类固醇16.51 mg/24 h，尿香草扁桃酸3.53 mg/24 h)。

初步诊断：①右肾上腺占位(无功能腺瘤可能)；②左肾上腺切除术后。

征询情况：该患者2006年考虑诊断为双侧肾上腺无功能腺瘤可能性大，鉴于该患者左侧肾上腺已切除，随访发现右侧肾上腺肿物有进行性增大，同时右侧肾上腺可见两个肿物，大小分别为4.5 cm×2.7 cm、2.2 cm×1.7 cm，累积最大直径可达6.7 cm，对比最初影像学资料(既往3.0 cm×2.0 cm)，

A：CT平扫；B：CT增强(动脉期)图1 CT提示右肾上腺腺瘤(两个)可能性大，左侧肾上腺术后改变

直径增长1倍以上。若保守治疗，可能会出现肾上腺肿物继续增大，并且可能出现增大速度加快，同时出现恶变的可能性；若采取手术治疗，因为右侧肾上腺有两个肿物并且直径较大，行肿物剜除术或肾上腺部分切除的手术成功率较低，若采取右侧肾上腺全切术，患者术后必然存在肾上腺皮质功能减退症(Addison综合征)，需终身激素替代治疗。因此对该患者的下一步诊疗方案存在争议，现征询该患者的下一步诊疗方案。