肾结石合并未分类肾细胞癌1例报告并文献复习

张秀涛 张亚伟 李国灏

2004年WHO将肾细胞癌中不能识别的类型归入未分类肾细胞癌(unclassified renal cell carcinoma， URCC)，其约占肾细胞癌的1%[1]。本病发病率低，临床表现及影像学检查缺乏特异性，治疗预后较差。现将我科2016年11月收治的1例肾结石合并URCC报告如下，并进行相关文献复习，以提高对该病的诊治水平。

病例报告

患者，男，77岁，因“反复无痛性肉眼血尿半月余”入院。既往史：高血压Ⅲ级，高血压肾病，双肾结石病史10余年，8年前曾行经尿道前列腺等离子电切术。体格检查无特殊。辅助检查：尿常规示白细胞+++、隐血+++，血常规、凝血功能、肝肾功能各项指标均在正常范围。泌尿系CT平扫：右肾多发结石，右肾积水，右肾占位可疑。CT增强后示右肾中段范围约5.2 cm×3.5 cm不均匀轻度强化灶，考虑肿瘤；右肾多发结石，右肾积水，右输尿管轻度扩张积水。增强前后平均CT值分别为28和47 HU(图1、2)。MRI平扫及增强提示右肾中段见大小约5.4 cm×3.4 cm等T1混杂短T2信号影，考虑慢性血肿；右肾门区淋巴结稍大。双肾ECT：左肾GFR 19.6 ml/min，右肾GFR 15.2 ml/min，总肾GFR 24.8 ml/min。尿脱落细胞学及FISH检查均阴性。患者因高血压肾病，双肾GFR均下降，拒绝直接行肾切除，要求术前明确诊断。遂行右侧经皮肾镜镜检，术中见盏颈黏膜异常，取活检，留置肾造瘘管(夹闭)。术后病理检查示右肾盂尿路上皮癌(无免疫组化结果)。3 d后行后腹腔镜下右肾盂癌根治术。手术切除整个右肾、输尿管及部分膀胱壁。大体标本：右肾大小约11.0 cm×5.5 cm×3.5 cm，肾中盏见一肿块，大小约5.0 cm×3.2 cm×2.0 cm。与肾包膜关系密切，肿块切面灰红色，呈鱼肉样。镜下见癌细胞浸润周围肾实质，表面有薄层纤维包膜，肾盂见癌浸润，输尿管及膀胱壁切缘未见癌浸润，其余肾实质未见肿瘤细胞浸润，肾门淋巴结反应性增生。术后病理结果提示为具有肉瘤样形态的URCC(图3、4)。免疫组化：Vimentin(+)，PAX-8及PCK弱(+)，CK8/18及CD10部分弱(+)，GATA-3浆细胞(+)，余(CK7、P63、K903、SMA、HMB45、Melan-A、Desmin、H-caldesmon、MyoD1、CD99、CD34、S-100、GFAP、EMA、TLE-1、RCC)均(-)，Ki-67 LI 80%。术后10 d发现患者伤口愈合不良，原右肾经皮活检造瘘口处可见鱼肉样新生物。取新生物活检示肉瘤样URCC，病理诊断提示符合肾细胞癌转移。术后16 d复查全腹部CT示右肾窝、髂窝区广泛软组织影，并包绕十二指肠。随即患者病情急剧恶化，相继出现电解质代谢紊乱、肾功能不全、凝血功能障碍、心功能不全、呼吸衰竭等多器官功能衰竭，于术后第19天死亡。

图1、2 CT增强后右肾中段见范围约5.2 cm×3.5 cm不均匀轻度强化灶图3 肉瘤样形态的URCC病理图像(HE染色，×40)图4 肉瘤样形态的URCC病理图像(HE染色，×200)

讨 论

肾结石伴肾恶性肿瘤的发病率国内尚无大样本调查数据支持。肾结石合并肾恶性肿瘤多与肾结石机械刺激、慢性炎症及积液中致癌物质长期刺激有关，以鳞癌多见。本病例为极少见的肾结石伴肉瘤样URCC，目前国内相关文献报道较少。肾结石合并肾肿瘤其发病隐匿，临床症状不典型，早期难以诊断，易于漏诊。URCC是一类罕见的肾肿瘤，约占肾细胞癌的1%，老年人多发，平均发病年龄67岁，男女发病比例约1∶1[1]。其肿瘤细胞形态多样，按现有标准，我们无法识别归类于任何一种已知类型的肾细胞癌时，即定义为URCC。大多数此类肿瘤往往部分区域具有肉瘤样形态，或者完全由肉瘤样形态构成，肉瘤成分其免疫表型仍为上皮来源，因此认为是癌中分化差的部分，有时肿瘤中肉瘤样成分生长超过其原有的癌，具有肉瘤样特征的肾癌，此时也归类为URCC[2-5]。肾结石合并此类肿瘤也增加了诊断的难度，误诊率也相应的提高。

肾结石合并肾恶性肿瘤，尤其是合并肉瘤样形态的URCC，术前确诊困难。而使其诊断难度大的原因可能有以下几点：①血尿、腰痛等症状可为肾结石与肾癌共有的症状，缺乏特异性，肾结石的症状可掩盖继发或伴随的恶性肿瘤症状。加之国内患者首次就诊大多会选择超声作为筛查手段，而二维超声对<3 cm肾占位的诊断敏感性为80%，对<1.5 cm肾占位的检出存在很大困难[6]。虽然多普勒超声对典型的肾透明细胞癌的诊断敏感性可达92%，但对不典型良恶性占位的鉴别诊断帮助不大[7]。②肾结石与肾肿瘤都可以导致肾脏形态的改变，增加了影像学检查的难度。③虽然MRI可以准确的区分肾癌细胞亚型，对肉瘤样肾细胞癌的诊断敏感性和特异性都能达到90%[8-10]；但结石引起的出血，由于梗阻等原因未能及时排出，会机化、包裹形成血肿，也会增加肾肿瘤在影像学上的鉴别难度。本病例在术前CT与MRI检查结果不一致也是此类原因。此外张莉等[11]在对9例不典型良性肿物与52例肾癌的研究中也指出，多层螺旋CT在对不典型良性肿块与肾癌的鉴别上存在一定困难。④结石合并肾盂、肾盏恶性肿瘤，多附着结石并在肾盂肾盏黏膜浸润生长，难以形成较大肿块，降低了影像学检出率。⑤尿脱落细胞学检查是肾脏恶性肿瘤重要的诊断方法，但肾盂梗阻积水，肿瘤细胞难以随尿液排出，降低了尿脱落细胞学检查的阳性率。

通过对本病例的诊治，我们认为在临床工作中对以下情况应积极排查肿瘤病变可能：①对高龄、结石病史较长、结石体积较大、肾多发结石、结石多次复发、合并感染的患者。②血尿、反复腰痛、贫血、消瘦和反复低热，也应警惕有合并肿瘤的存在。在影像学和尿脱落细胞学等无创性检查未能给出明确诊断，但仍高度怀疑肿瘤存在可能时，应根据病灶的位置选择相应的穿刺活检检查。肾活检预测肾细胞癌亚型的准确率可达90%，其敏感性和特异性也显著高于传统的影像学检查，但对肿瘤的分级、分期需依靠影像学检查，其对活检提示高级别肾癌的诊断准确率可达100%，对活检提示低级别肾癌但不能排除存在高级别的可能，假阴性率达17%[12-13]。而活检的安全性和并发症是临床医生的最大顾虑，但其发生率也小于1%[14]。最严重的并发症则是肿瘤沿针道转移。Herts等[15]的研究指出其发生率小于0.01%。Somani等[16]的研究还证明活检组与未活检组的同期别肾癌患者在根治性肾切除术后的复发和转移率无显著差异。

治疗方面，肉瘤样URCC推荐行肾癌根治切除加淋巴结清扫[17-19]。相对于传统开放手术，微创技术提高了手术安全性，但仍然需要切除整个肾脏。肾癌伴肉瘤样分化对化疗、放疗不敏感，近年来有文献报道靶向治疗药物用于治疗肾癌伴肉瘤样分化患者取得了较好的疗效[20-21]，但治疗报道例数相对较少，仍需后续大样本的研究证实。目前辅助治疗的效果并不理想，积极手术切除肾脏仍是肾癌的主要治疗手段[22]。

综上所述，对于长期存在肾结石并积水、肾脏形态已经有所改变的高龄患者，应高度警惕存在肾肿瘤的可能，术前行CT增强或MRI增强检查可能有助于降低漏诊率。必要时可根据患者的病情特点选择合适的方式进行活检。具有肉瘤样形态的URCC分化差，5年生存率低[23]，临床较为少见。此类肾肿瘤对放化疗不敏感，靶向治疗效果有待进一步的研究证实。手术根治仍是此类肿瘤患者的最佳治疗手段。对于此类患者，积极的术后随访监测肿瘤复发、转移是必要的。