1 470 nm半导体激光经尿道膀胱颈切开术治疗女性膀胱颈梗阻的临床研究

韩耕宇 叶啸 陈俊泳 许琛 谢群

女性膀胱出口梗阻(female bladder outlet obstruction， FBOO)是由不同病因和机制引起的女性下尿路梗阻，发病率约2.7%～23%[1]。FBOO的病因包括解剖性异常、神经源病变以及原发性膀胱颈梗阻(primary bladder neck obstruction， PBNO)等。关于宫颈癌放疗后膀胱颈梗阻(bladder neck obstruction， BNO)的报道较少，具体机制尚不清楚，可能与膀胱颈部组织纤维化有关[2]。女性PBNO的病因亦不明确，可能与多个因素导致膀胱颈部肌组织增生、间质纤维化和尿道周围组织增生有关，约占FBOO病例的1%～16%[3]。FBOO的治疗多先采取保守治疗，主要包括间歇清洁导尿术和口服α1受体阻滞剂，药物治疗无效、不能耐受药物不良反应以及无法接受、坚持间歇清洁导尿的患者常需手术治疗。经尿道膀胱颈切开术(transurethral incision of bladder neck， TUIBN)是常用的、有效的手术方式。

目前的报道中TUIBN多采用环状、钩状和针状电极，近年来国内外也有应用绿激光、钬激光和铥激光行TUIBN治疗FBOO的报道，但数量较少。半导体激光(如1 470 nm激光)在泌尿外科领域应用的时间较短，目前主要应用于经尿道前列腺和浅表性膀胱肿瘤的汽化切除术，而对于治疗FBOO的疗效和安全性的报道较少。本研究采用1 470 nm半导体激光TUIBN治疗28例FBOO患者，对TUIBN的临床疗效及安全性进行了探讨。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

2015年3月至2017年4月我院泌尿外科收治的28例FBOO患者纳入研究，其中6例为宫颈癌根治术+放疗后诊断为BNO的患者、22例为PBNO患者，年龄30～68岁，平均(46.8±3.4)岁。临床表现仅为尿频、尿急、急迫性尿失禁和夜尿等储尿期症状者8例，仅为尿流变细、尿流分叉、尿流间断、尿踌躇、排尿费力和尿滴沥等排尿期症状者9例，二者兼有者11例。患者曾于外院就诊，其中4例口服M受体阻滞剂、7例接受尿道扩张术、2例接受尿道外口成形术治疗，28例均曾接受α1受体阻滞剂治疗1～3个月，疗效均不明显。6例并发急性尿潴留，5例并发双肾积水。

患者均接受术前常规查体以及尿常规、B超、残余尿量检测(采用便携式膀胱容量测定仪，辽宁汉德/HD5)、压力-流率测定(Delphis尿动力检查仪，加拿大Laborie)和排泄性膀胱尿道造影；行前列腺国际症状评分(international prostate symptom score， IPSS)和生活质量(quality of life score， QOL)评分；排除其他尿道肉阜、尿道旁腺囊肿、尿道狭窄、有抗尿失禁手术史、盆腔脏器脱垂等解剖性异常及膀胱逼尿肌收缩力下降(或缺失)、逼尿肌-括约肌协调失调等神经源性因素的病例，排除泌尿系感染急性期、间质性膀胱炎及挛缩膀胱病例。以最大尿流率(maximum flow rate， Qmax)<12 ml/s、Qmax时逼尿肌压力(pressure of detrusor at Qmax， Pdet@Qmax)>25 cmH2O为诊断FBOO的标准[4-5]；以排泄性膀胱造影时，排尿期膀胱颈部呈“水平状”或开放不全为诊断BNO的标准。由于膀胱颈部5～7点位置隆起和明显的纤维狭窄环表现是诊断女性PBNO的“非必要非充分”条件[6]，本研究中除6例宫颈癌根治术后接受放疗的患者外，其余22例未常规行膀胱尿道镜检查。

二、手术方法

半导体激光系统由武汉奇致激光技术股份有限公司生产(型号：ML-DDOIF)，波长为(1 470±20)nm，能量80 W，采用600 μm直出光纤，德国TEKNO激光切割镜及手件，以生理盐水为冲洗介质。

手术均由同一医师完成，行腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位。术中先行膀胱尿道镜检查，了解双侧输尿管开口的位置、膀胱壁有无小梁组织和憩室形成以及膀胱颈的情况。在镜鞘旁置入输尿管导管，以其刻度辅助确定切割的长度，取1.0～1.5 cm以避免损伤尿道外括约肌(宫颈癌放疗后BNO患者长度取1.0 cm)，手术在保持膀胱充分充盈的状态下进行。术中见膀胱颈部呈典型的苍白、纤维狭窄环表现者12例(其中6例为宫颈癌放疗后BNO)、膀胱颈后唇明显抬高者11例。全部病例均于3点和9点位置切开，深度达浆膜层，隐约可见脂肪组织。11例膀胱颈后唇明显抬高的病例，在5～7点之间横行汽化切割膀胱颈隆起的组织，使后尿道与膀胱三角区平齐，深度达深肌层。

三、术后处理

术后留置20F硅胶三腔气囊导尿管2～3 d，必要时行膀胱持续冲洗。使用抗生素2～3 d，拔除导尿管后第二天出院。

四、术后随访

术后1、6和12个月进行随访，复查Qmax、IPSS、QOL评分及残余尿量。因尿动力学的压力-流率测定检查为有创检查，且费用较高，随访时未纳入常规检查。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，正态分布的计量资料采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料用M(QL～QU)表示，采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

所有手术均顺利完成，平均手术时间(19.6±2.3)min，中位出血量5(2～7)ml，无大出血及输血病例。术后中位住院天数4(3～4)d，术后留置尿管2～3 d，平均(2.5±0.4)d。术后第1、6和12个月进行随访，返院检查的例数分别为28例(100%)、27例(96.43%)和25例(89.29%)，失访原因：第6个月1例移居外地，第12个月另有2例电话提示“空号”无法取得联系。随访病例的主观症状及客观指标均得到明显改善，术后无尿失禁及尿瘘等并发症发生。手术前后的各数据比较见表1。

表1 手术前后主客观指标比较

N/A：随访中未检测；与术前相比*P<0.01

讨 论

虽然尚无统一的尿动力学诊断标准，以Qmax<11～15 ml/s、Pdet@Qmax>20～50 cmH2O诊断FBOO是目前的共识。Goldman等[7]综合分析多篇报道后认为以Qmax<12 ml/s、Pdet@Qmax>25 cmH2O为诊断标准时，敏感度和特异度均较高。本研究即采纳此标准。影像尿动力学检查是诊断女性PBNO最可靠的手段[1，8]，但国内应用并不普遍，排泄性膀胱尿道造影是常用的替代手段[9]。我们的体会是，排泄性膀胱尿道造影时膀胱颈部在排尿期呈“水平状”提示梗阻位于膀胱颈部，结合“高压力、低流率”的尿动力学表现亦可明确女性PBNO的诊断，而6例宫颈癌放疗后BNO病例膀胱颈表现与PBNO形态学表现一致。本研究术中仅11例(45.83%)可见膀胱颈后唇明显抬高，仅8例(33.33%)可见膀胱颈呈典型纤维狭窄环改变，我们认为，膀胱镜检查有助于评估膀胱内结构改变、排除尿道异常，但膀胱镜检查未见异常不应排除PBNO。

1973年Turner-Warwick等[10]首次提出以“膀胱颈切开术”治疗女性PBNO，其理论是将膀胱颈视为“僵硬的圆环”，切开的深度需至浆膜层才能达到充分“切断和松解”的目的。目前仍被采用的经尿道膀胱颈电切术(transurethral resection of bladder neck， TURBN)的切除深度达深肌层可能并未达到这一目的，有研究[11]采取TURBN治疗女性PBNO，12个月内膀胱颈狭窄复发率约22.0%(13/59)；而有研究[12]报道采用TUIBN治疗逼尿肌乏力的女性患者，深度达浆膜层亦可长期、有效地改善患者排尿困难的症状。

目前普遍认为TUIBN切开的长度应限于尿道近1/3，以避免损伤尿道外括约肌而引起尿失禁(本研究采用输尿管导管辅助以确保切开长度为1.0～1.5 cm)，而切开的最佳位置尚无一致意见。有研究认为支配膀胱颈部的神经分布最密集的区域位于膀胱颈4点和8点位置[13]，避开此两点可降低术后尿失禁风险。多数学者认为5～7点处若切除过深，容易损伤阴道导致膀胱阴道瘘的发生，Zhang等[14]取5点和7点切开，术后并发膀胱阴道瘘的比例为3/63(4.76%)，而该研究对另外21例取2点和10点切开则未出现膀胱阴道瘘；亦有研究[15]报道于5点和7点“切开”，为了避免损伤阴道仅深达深肌层(不超过0.5 cm)，术后13.2%研究对象排尿从无明显改善，如前所述，深度未达浆膜层并不是真正意义上的“切开术”。Kumar等[16]仅在12点切开，术后12个月内50%的病例因复发再次手术。Jin等[17]取3、6、9和12点，疗效较好，研究者认为3点和9点可切至浆膜层，而6点和12点则不宜过深。

膀胱颈3点和9点处周围无重要器官及血管，本研究采用3点和9点作为切开点，深度达浆膜层，隐约可见脂肪组织，28例患者术后均取得良好疗效，无阴道损伤。结合Jin等的观点，我们的初步经验是，在3点和9点切开至浆膜层即可降低膀胱颈的稳定性，而再于12点切至浆膜层或许并非必要，可能还会增加术后尿失禁的风险；另外于6点和12点切至深肌层也并未真正起到“切开”的作用，亦无必要。但此观点尚需更大样本量的前瞻性随机对照研究来支持。

值得一提的是，本研究中6例宫颈癌根治术后接受过放疗的患者，并不符合女性PBNO的严格定义。盆腔区的放疗导致放射性膀胱炎及膀胱、直肠的损伤早有报道，但是引起膀胱颈部纤维化的报道较少，具体机制亦不清楚。6例研究对象既往亦于我院或外院门诊接受过尿道扩张术治疗，其中4例诉尿道扩张后当日主观感觉排尿困难的症状“似乎有所改善”，但1～3 d后复发。我们以F26金属尿道扩张器探查其尿道，并无明显阻力；膀胱尿道镜检见尿道缺乏弹性、黏膜萎缩、尿道缩短，长度仅约1.5～2.0 cm，膀胱颈部均呈黏膜苍白、僵硬的纤维环的形态改变，5～7点均无明显抬高，膀胱壁均见小梁组织形成。经保守和尿道扩张术治疗无效，在充分进行手术方案及其并发症和风险等医患沟通后亦行TUIBN治疗，并纳入本研究。因为6例研究对象尿道缩短，切开的长度取约1.0 cm，深度亦达浆膜层。术后随访12个月，Qmax、残余尿量、IPSS均得到良好改善，均无尿失禁发生。

目前大多数TUIBN采用的是环状电极，直径约5～6 mm，电切的深度、宽度均不好掌控；由于电凝止血，膀胱颈部纤维化挛缩容易造成术后复发。1 470 nm半导体激光是一种近红外线激光，其优点包括：具有较强的组织吸收率和较浅的穿透深度，能量聚集于很小的体积范围迅速汽化分解组织[18]，热损伤区仅约1 mm，对周围组织损伤小[19]；操作简单、精准性好、学习曲线短[20]。

通过本研究我们的体会是，1 470 nm半导体激光TUIBN治疗宫颈癌放疗后BNO和女性PBNO具有易于操作、创伤小、止血方便、术后恢复快和疗效确切的优势；适宜的切割位置和深度是保证手术疗效和避免并发症的关键。本研究的不足在于样本量小、非前瞻性研究、无对照组及缺乏长期的随访。