R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统在双侧肾癌临床分析中的应用

高震飞 孟庆军 高康 闫泽晨 高瞻 崔林刚 田雨冬 苏杨 徐鹏超 郭培超

双侧肾癌(bilateral renal cell carcinoma，BRCC)较为少见，约占肾癌的4%～14%[1]，其外科治疗的主要方式为肾癌根治性切除术和保留肾单位手术[2]。手术方式的选择尤为关键，受各种因素的影响，不同医师选择的手术方式有所不同。2009年，Kutikov等[3]提出了R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统，以此来评估手术的难度，以期指导T1期肾肿瘤手术方式的选择。本研究回顾分析了2013年2月至2017年8月我院泌尿外科收治的7例BRCC患者的相关资料，并进行R.E.N.A.L.评分，以探讨R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统对于BRCC患者的临床意义。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

2013年2月至2017年8月我院泌尿外科收治的7例BRCC患者纳入研究，7例均为男性，年龄49～78岁，中位年龄(61.1±10.5)岁。既往均无肾细胞癌及VHL家族史。首发症状为腹部包块2例、腰腹部疼痛2例，体检发现3例。7例患者均行泌尿系增强CT(CTU)与CT血管造影(CTA)检查，均提示双侧肾脏内有占位性病变，肿瘤表现为中低密度影，部分伴出血、钙化；皮髓质期明显强化，实质期低于肾实质。肿瘤大小为2～10 cm。CTA提示2例双侧肾脏均为单支动脉供血，2例双侧肾脏均为多支动脉供血，其他3例一侧肾脏为单支动脉供血，对侧肾脏为多支动脉供血。7例患者术前血肌酐(Scr)[(76.2±9.5)μmol/L]、尿素氮(BUN)[(5.0±1.6)μmol/L]均在正常范围。随访10个月～5年，术后第一年每3个月复查胸部及全腹CT平扫、骨扫描、肾功能及肿瘤标志物检测，必要时行肾动态显像检查，术后第二年每6个月复查1次，第三年起每年复查1次。

二、测评方法

R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统基于对5个稳定的、可以重复测量的肾肿瘤的影像学解剖特征(肿瘤最大直径、外凸率、与集合系统的距离、腹侧/背侧、沿肾脏纵向位置)进行测评，从而对肾肿瘤患者的手术方式的选择提供依据。根据以上各个变量相加后的评分，将手术难度分为以下3个等级：4～6分为低度复杂，7～9分为中度复杂，10～12分为高度复杂[4]。本研究对7例患者的CT资料进行了分析，并应用R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统进行评分。本次测评由2名医师经培训后各自独立进行，后由1名高年资医师进行核对。见表1。

表1 7例患者的R.E.N.A.L.评分

三、统计学方法

结 果

本研究7例BRCC患者均行分期手术治疗，二期手术间隔(21±82)d。腹腔镜保留肾单位手术(laparoscopic partial nephrectomy， LPN)10例次，腹腔镜肾根治性切除术(laparoscopic radical nephrectomy， LRN)4例次。R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统低、中、高度复杂肿瘤分别为6例次、6例次、2例次，行LPN分别为6例次、4例次、0例次。LPN组的R.E.N.A.L.评分均值(5.8±1.9)与LRN组(8.1±1.7)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统与LPN方法的选择有显著相关性(χ2=30.9，P<0.05)，低度及大部分中度复杂肿瘤适合行LPN。

各组患者的手术时间[(70.0±35.6)、(85.5±0.5)、(181.2±25.9)min]、肾脏热缺血时间[(15.3±3.9)、(24.3±3.0)min]及出血量[(86.7±81.8)、(30.2±45.6)、(65.0±49.5)ml]比较，差异有统计学意义，而术后住院天数[(7.2±1.9)、(7.3±1.2)、(8.1±1.2)d]、并发症(有/无)、术后7 d Scr[(106.7±25.2)、(130.0±42.0)、(192.0±38.0)μmol/L]、术后7 d BUN[(6.9±3.4)、(7.0±1.1)、(6.7±2.6)μmol/L]、术后7 d eGFR[(66.7±18.9)、(51.1±12.1)、(92.2±21.4)ml/(min·1.73 m2)]、肾透明细胞癌、Fuhrman核分级系统(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)、病理肾门旁淋巴结(+/-)及病理输尿管残端(+/-)比较，差异无统计学意义。

讨 论

在我国泌尿系恶性肿瘤中肾癌的发病率仅次于膀胱肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3%。而BRCC的发病率约占肾癌患者的4%～14%。随着影像检查技术的发展和健康体检的普及，越来越多的肾癌被早期发现，T1期肿瘤手术治疗通常有较好的效果，其外科治疗的主要方式为肾癌根治性切除术和保留肾单位手术，研究表明，保留肾单位手术与肾癌根治术均为目前较好的手术方式，二者各有优缺点，应根据患者个体情况选择手术方式[2]。手术方式的选择对患者的围手术期恢复情况、肿瘤预后及术后生活质量十分关键。BRCC发病率较低，病例较为罕见，其手术方式的选择还需考虑患者术后肾功能情况，手术方式的选择更为复杂，除了要考虑手术疗效，最大程度地切除肿瘤组织，将复发可能性降到最低，还要考虑手术难度及风险，同时要考虑患者术后的生活质量，尽可能地保留肾单位，延长患者的预期寿命，因此，手术方式的选择较单发肾癌需更加慎重。本研究尝试引入一种简单、有效、客观的评价系统，以期为临床实践提供理论指导。

根治性肾切除术是目前公认的可能治愈肾癌的方法，且术中操作时间短，手术难度较保留肾单位手术低，术后再次出血的风险较小，无需术后制动从而加快术后恢复速度。但其不能兼顾肾功能问题，直接切除患肾，若患者为BRCC须行双侧根治性肾切除术或者单侧肾肿瘤对侧肾功能不能完全代偿，术后需依靠血液净化维持生命，对患者的生活质量影响极大，大大提高了病死率[5]。因此，对BRCC患者，常常不考虑双侧根治性肾切除术，但根治性肾切除术结合保留肾单位肾肿瘤切除术分期手术仍具有重要的临床价值。

Singer等[6]对128例行保留肾单位肾肿瘤切除术治疗的BRCC患者术后复发及生活质量进行了随访研究，发现术后10年总生存率为88%，肾癌特异性生存率为97%，中位eGFR值为57 ml/(min·1.73 m2)，该值相当于肾移植术后1～5年肾功能水平，超过95%的患者术后肾功能维持良好，从而避免了血液净化等肾脏替代治疗。目前，国内外相关研究[7-8]认为，对于T1b期肾癌、肾门部肿瘤、某些分期达T1b～T3N0M0且直径大于4 cm的肾癌，保留肾单位肾肿瘤切除术具有和根治性肾切除术相近的预后而且对肾功能有更好的保存。

选择合理、有效的手术方式对患者有重要的意义，然而，影响手术方式选择的因素较多，如肿瘤大小、位置和术者经验及医疗设备条件等，不同医师可采用的手术方案可能不同。为了减少术者主观判断的差异性，Kutikov等[3]于2009年提出了R.E.N.A.L.评分系统，将肿瘤的大小、位置、深度等进行量化，并对量化数据进行分级，使其能够更客观地反映肿瘤的真实情况及手术的难易程度，并对患者预后进行预测。

本研究依据R.E.N.A.L.评分系统，将肿瘤的大小、位置、深度等进行量化，并对量化数据进行分级，依据肿瘤复杂程度选择手术方式，低度及部分中度复杂程度的肿瘤适合行保留肾单位手术，可最大程度切除肿瘤并最大程度保留肾单位，因复杂程度较低，术后未出现严重并发症，术后病理结果示切缘均为阴性。高度复杂程度组因各种原因行保留肾单位手术难度极大，如体积较大、靠近肾蒂、距离集合系统较近等，如尝试行保留肾单位手术，术中损伤周

围脏器、不能完全切除肿瘤、出血量大、热缺血时间过长等可能性极大，而行根治性切除术可避免以上情况。同时，中度复杂组较低度复杂组的手术时间、肾脏热缺血时间及出血量变化幅度明显增加，提示肾脏肿瘤复杂程度越高，其手术时间与肾脏热缺血时间会明显延长，同时术中出血量也会明显增加。依照R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统选择手术方式，围手术期未见明显严重并发症，截至随访时间，未见肿瘤复发迹象，提示手术切除效果可，未见肾脏替代治疗患者，对于保留肾单位具有一定意义。根据R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统对手术难度的分级能够较好预测手术难度及评估手术风险。R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统对于平衡肿瘤切除效果与尽可能保留肾单位的关系具有一定意义。

本研究的不足之处在于本研究为回顾性、单中心研究，双侧同时性肾癌发病率偏低，样本量相对较小，故该研究的可靠性仍需进一步验证。