经导管治疗室间隔缺损术后并发症及原因分析

(1 青岛大学附属青岛妇女儿童医院心脏中心，山东 青岛 266034；2 青岛大学附属医院崂山院区妇科； 3 山东省医学科学院附属医院胸外科)

室间隔缺损(VSD)是最常见的一类先天性心脏病，传统治疗以开胸直视的缺损修补手术为主，1988年LOCK等[1]首次将导管技术应用于VSD的治疗，并将其发展后应用于肌部VSD (MVSD)和膜周部VSD (PMVSD)，相比于传统开胸手术有创伤小、瘢痕隐蔽的显著优势，但封堵器植入心脏后永久存留于体内，可能会产生瓣膜关闭不全、房室传导阻滞、封堵器移位等多种并发症[2-4]。我国自上世纪90年代采用介入技术治疗先天性心脏病以来[5]，在数量、病种及治疗范围方面均处于国际先进水平，本文对VSD封堵术后的并发症发生情况及处理策略综述如下。

1 主动脉瓣反流

VSD封堵术后可能会出现心室舒张期主动脉瓣关闭不全，血液从主动脉逆流入左心室的现象。SHYU等[6]跟踪随访发现2例病人分别于术后6、12个月时出现主动脉瓣反流。ZUO等[7]的研究中，294例行VSD封堵术的病人中有2例出现主动脉瓣反流。TOPCUOGLU等[8]在术后随访中发现1例VSD在导管封堵术后6个月出现进行性主动脉瓣反流，开胸探查发现冠状动脉主动脉瓣基底部穿孔。综合多中心研究分析，考虑经导管封堵术后发生主动脉瓣反流主要是由以下因素导致：①瓣膜本身功能与结构非常脆弱，特别是儿童，术前未谨慎选择封堵方法或术中操作不当，极易引起瓣膜关闭不全，从而引起反流[6]。②在经导管封堵VSD手术建立动静脉通路时，导管和导丝在主动脉瓣腱索内走行或者强行通过动脉瓣口时，可致主动脉瓣环损伤，使主动脉瓣关闭不全从而发生反流。③当动静脉通路建立完成后，回撤长鞘跨越主动脉瓣时动作粗暴，也可能会导致主动脉瓣膜及腱索损伤，发生反流。④部分膜部缺损和室上嵴上方缺损上缘距离主动脉瓣较近且封堵器规格不适合时，其边缘可影响主动脉瓣正常启闭，引起反流。YANG等[9]报道了1例因植入错误尺寸的对称非偏心封堵器而导致发生主动脉瓣反流的病儿，改用偏心型封堵器后反流消失。⑤封堵术后封堵器随心动周期发生位移，压迫主动脉瓣或者与主动脉瓣之间发生慢性磨损，甚至穿孔，最终导致主动脉瓣关闭不全。⑥还有学者认为封堵器的植入影响了室间隔和主动脉根部结构的顺应性，引起主动脉瓣关闭不全，继而发生反流。

2 心律失常

2.1 完全性房室传导阻滞(cAVB)

2.1.1术后早期AVB 早期cAVB是封堵器治疗VSD后最严重的早期并发症之一，其主要原因可归纳如下。①自身组织学特性：幼小病儿组织发育不成熟，对导管操作或封堵器的机械性刺激更为敏感，易引发局部心肌水肿，从而易导致cAVB[7]；②VSD的解剖位置：由于PMVSD的后下缘有房室束及其分支通过，无论经胸封堵还是经皮封堵都可引起传导阻滞，甚至缺损本身也可导致传导障碍；③封堵器型号的选择：封堵器过大易引起对传导系统的摩擦和挤压，当压迫房室结时，可导致传导阻滞[10]；④封堵器对周围组织的刺激：VSD位置靠近房室结或希氏束时，心脏收缩时封堵器可造成房室束或左、右束支损伤；封堵器的长期存在可诱发周围组织产生炎性反应或引起心肌组织瘢痕形成，这些均可导致cAVB[11]；⑤术者因素：导管通过缺损处时困难，反复机械摩擦刺激缺损周围心肌，可导致传导束损伤。早期cAVB可使用甾体类或非甾体类抗炎药治疗，如果无好转,部分病人需要考虑植入起搏器。

2.1.2迟发型AVB 除了早发型cAVB，迟发型AVB也是术后并发症之一，YALONETSKY等[11]报道了1例病人在接受VSD封堵术3年后出现了Mobitz 2型AVB。研究发现，迟发型AVB发病时间甚至可达封堵术后39个月[12-13]，这提示VSD封堵术后需要长期随访跟踪检查，以便早期发现迟发性AVB并及时处理，其处理方法与早发型cAVB相同。

2.2 右束支传导阻滞

YANG等[14]研究的114例VSD病人中的1例于封堵术后出现了右束支传导阻滞，认为与解剖位置及炎症刺激有关。PMVSD和MVSD均与右束支毗邻，手术过程中及植入封堵器后，均可能对右束支造成压迫，从而导致心律失常；封堵器装置固定于缺损部位后，对周围组织挤压作用造成局部组织炎性水肿也会压迫右束支，导致传导阻滞。

3 封堵器移位

封堵器在植入缺损部位后，其位置可因多种因素发生改变[5,9,14]。由封堵器移位造成的栓塞已成为极其严重的并发症之一，甚至在HOLZER等[15]的研究过程中出现2例死亡病例。引起栓塞的原因有很多：①封堵器型号偏小是最常见的原因，偏小的封堵器难以固定在缺损部位，在左右心室的压力差下极易导致封堵器脱落。②释放系统缺陷，封堵器在植入过程中释放位置不准确或者未能释放完全，可加重封堵器脱落的风险[16]。③术者的经验也很重要，操作不当可致致命栓塞的发生[17]。对于封堵器移位造成的器械栓塞，一般可用圈套器收于较大的鞘管器内并采用开胸直视下自体心包补片修补VSD的方式解决。

4 溶血

4.1 残余分流型

溶血也是常见并发症之一，YANG等[18]的研究显示封堵器型号选择不当或移位可导致残余分流，高速的血流通过狭小的残余分流口时冲击封堵器[19]，致红细胞破裂发生溶血。ZUO等[7]的研究中2例病人在封堵术后发生溶血，应用碳酸氢钠治疗后恢复。CARMINATI等[12]的研究中2例病人发生溶血，经输血治疗后痊愈。

4.2 非残余分流型

除了残余分流所致溶血外，还存在其他情况，比如在使用Rashkind device治疗G6PD缺乏症病人VSD的研究中，出现血管内溶血[20]。溶血不是因病人红细胞遭遇了机械性的破坏，而是病人本身患有G6PD缺乏症，属于溶血高危人群，在服用阿司匹林后出现血栓素A2的抑制，停用阿司匹林后，溶血问题得以解决。

5 腱索断裂

通路建立时，导引导丝需从腱索内通过，当左前头位投照可见导管扭曲走行时，通常应重新建立通路，此时若强行通过鞘管可能致腱索断裂。现有报道中以腱索断裂所致的三尖瓣反流多见[17,21-22],其成因可归纳如下。①封堵器自身因素：当前使用的治疗VSD封堵器，封堵器的螺母均较长且突出于右室盘，容易牵拉或缠绕腱索[23]。②输送杆因素：释放封堵器时，若输送杆过多暴露于鞘管外，转动输送杆时会与缺损口周围腱索发生绞缠，从而导致腱索的损伤甚至断裂。③导管因素：在VSD封堵治疗过程中，需建立动静脉通路。当导管由缺损处进入右心室并输送导丝至肺动脉离心端或经股静脉送圈套器至肺动脉时，特别是经过由瓣叶或腱索构成的部分缺损边缘时，导管途径三尖瓣隔叶腱索，若此时错误地选择了较粗的导管，尤其是儿童，可能损伤细小腱索，甚至导致腱索断裂。因此，对于体质量较小的病儿选择小号的输送导管更为适合[24]。

王树水等[25]为825例病人行PMVSD封堵术，术中8例病人出现三尖瓣损伤，其中2例腱索断裂，后被紧急送往手术室开胸取出封堵器并直视下行VSD修补术。一旦发生腱索断裂，应立即完善相关检查，及时转为传统开胸手术，防止严重后果发生。

6 感染性疾病

感染性疾病多数发生于术后合并严重瓣膜反流的病例，反流的血液反复流经瓣膜处时流速减慢，为细菌提供良好的生长条件。BUTERA等[13]报道了2例病人于VSD封堵术后分别出现败血症与感染性心内膜炎。BRESSIEUX-DEGUELDRE等[26]研究发现1例病人于MVSD封堵术后16个月时发生念珠菌性心内膜炎，立即手术取出封堵器并给予卡泊芬净抗真菌治疗后好转。因此，经导管封堵VSD术后如出现发热、乏力及肌肉关节痛者，应考虑感染性疾病的可能，应及时复查心脏超声并行血培养，以明确诊断。

7 心包填塞

心包填塞指心包腔内液体异常聚积，心包腔内压力上升，心室舒张期充盈受限，导致体循环淤血，回心血量减少，心输出量下降且危及生命的临床综合征[27]。通过对多中心VSD封堵术后并发心包填塞病人的分析，考虑其原因多为导管经心房穿刺时误伤心房壁，暴力的操作使鞘管损伤心肌或者损伤冠状静脉窦，发生穿孔致心包填塞。多数病人在术中会突发胸痛、胸闷、呼吸急促、血压下降、心律失常、奇脉、中心静脉压升高等临床表现；X线下可见心影增大，超声心动图显示心脏搏动减弱或消失。

ZHOU等[28]在对395例VSD封堵成功的病人随访中发现，1例心包填塞的病人在经皮穿刺引流后填塞症状得以缓解。心包填塞通常需穿刺引流，若引流血液较多，可考虑自体血回输；如出血不止，应立即停止封堵及时开胸止血。此处理方式的有效性在GAN等[29]报道的案例中得到验证，1例2岁病儿在VSD封堵器成功放置后，输送鞘意外滑落，鞘不能再次通过原有路径，逐渐出现心包填塞的迹象，便立即在穿刺部位做一小切口开放心包腔，解除心包填塞，最后顺利康复。

8 其他

8.1 血栓与脑卒中

部分植入的封堵器对组织反复摩擦，引起炎性反应与血小板聚集从而形成血栓，当血小板血栓脱落随血液流经脑血管时，阻塞大脑动脉可引发脑卒中。ALHADLAQ等[30]指出经导管封堵VSD术前，应常规行经食管超声心动图检查，以确保封堵器植入正确位置，降低发生隐源性卒中的风险。

8.2 股动脉血肿

易淑荣[31]报道了3例VSD封堵术后发生股动脉血肿的病例，考虑为术后以手指压迫导管鞘创口时操作不当引起的皮下广泛血肿，在杨剑等[32]的研究中也得以证实。

9 小结

目前经皮和经胸介入封堵在治疗MVSD和PMVSD方面的有效性和安全性均得到肯定[33]，较传统开胸手术治疗具有创伤小、无需体外循环、操作简单、成功率高等优势，目前已成为单纯VSD的首选治疗方法，但并发症仍可发生。适应证的把握、封堵器的选择、手术操作以及术后管理均可决定术后并发症发生概率及严重程度。

目前多采用彩色多普勒超声来准确测量VSD的位置、大小及形状，进而判断手术适应证及禁忌证。左心室造影可显示心脏搏动时VSD的形态，这对介入封堵治疗有重要意义。

封堵器的材质与并发症的发生密切相关，植入心脏的封堵器经过3～6个月即可实现内皮化，内皮化完成后封堵器仍然存在，但已失去任何作用，反而会成为术后并发症的成因。目前，传统镍钛合金封堵器在不断探索改进并已逐步扩大其应用范围，如VELASCO-SANCHEZ等[34]使用Amplatzer 2代封堵器为2例PMVSD病儿实施介入手术并获得成功。TZIKAS等[35]也使用Amplatzer 2代封堵器为19例PMVSD病儿实施手术，虽然近期效果良好，但不可降解的合金异物仍将伴随病人终生，始终成为诸多并发症中最重要的危险因素。另有国内外学者探索利用铂金、涤纶等材料制作新型的涂层封堵器[36-37]，虽然动物实验及临床应用结果均表现良好，但因其远期效果还不确定，至今尚未推广使用。

理想的封堵器应有不亚于现有封堵器的弹性、韧性及支撑力，经过3～6个月的内皮化，缺损被结蹄组织和内皮细胞覆盖后，封堵器材料则在适宜的时间逐渐降解，仅引起极其轻微甚至不引起炎症反应。HUANG等[38]以对二氧环己酮为材料制作完全可降解封堵器，用封堵器闭合犬的缺损心脏获得成功。谢兆丰等[39]以聚左旋乳酸为原料制作封堵器且生物相容性良好。以上两类封堵器虽然目前仍处于动物实验阶段，但总体实验结果确定了研究方向的可行性。可以推测，完全可降解材料必然成为未来学者争相研究的对象。

封堵器大小及形状与多种并发症的发生密切相关，而3D打印技术具有制造精细物品的优势，在不久的将来可以帮助实现封堵器的个性化制作，配合现有的医疗技术手段以实现病人的个体化治疗。

总之，封堵治疗室间隔缺损的有效性和安全性已被肯定，但其术后并发症仍需引起重视。为求并发症的发生率降至最低，需要外科学、影像学等多学科医者共同努力，严格把控手术适应证，优化封堵器的自身材料学特性，规范手术流程，提高手术质量，术后加强监护管理。相信不久的将来，随着手术适应证的扩大、封堵器材料的逐渐优化，医护水平的不断提高，会有更多的病人因封堵手术受益。